IV. Рациональность комбинирования антибиотиков.
Монотерапия всегда лучше, чем комбинированная.
Ситуации, в которых рационально комбинировать антибиотики.
1. когда нужно расширить спектр действия(:* пенициллины – комбинация изоксазолпенициллины(Гр+) + амединопенициллины(Гр-); аминогликозиды + пенициллины)
2. для повышения эффективности антибактериального эффекта препарата(:* макролиды особенно первого поколения + тетрациклины – для подавления стафилококков, не поддающихся лечению пенициллинами)
3. когда один антибиотик может устранить побочный эффект другого(:* тетрациклин часто вызывает кандидомикозы, тогда назначают тетрациклин + нистатин)
4. для преодоления резистентности микроорганизмов в процессе длительной антибиотикотерапии(например при лечении туберкулеза)
5. когда инфекционное заболевание по определению может быть полиэтиологичным(раневая, послеоперационная инфекции, инфекции верхних дыхательных путей)
6. особо опасные инфекции или острые, тяжелые состояния
|
|
7. когда нужно воздействовать на внутриклеточные и внеклеточные микроорганизмы одновременно
нерациональные сочетания антибиотиков.
Если антибиотики имеют одинаковые побочные эффекты, даже если они из разных групп:
· нейротоксичность – полимиксины, аминогликозиды(вызывают полиневриты, нарушения нервно – мышечной передачи – потенцирующий эффект курареподобных средств); стрептомицин, амфотерицин Б, полимиксины, пенициллины(могут вызывать судороги, галлюцинации)
· нефротоксичность(как правило те антибиотики, которые выводятся почками в неизменном виде) – пенициллины(полусинтетические антисинегнойные – карбокси – и уреидопенициллины), цефалоспорины особенно первого поколения, аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин. Все они выводятся почками и их эффект может быть продлен пробеницидом, который блокируя системы секреции этих антибиотиков в проксимальных канальцах нефрона, задерживает их в крови, увеличивая время действия
· гепатотоксичность(характерно для антибиотиков, метаболизирующих в печени) – тетрациклины особенно первого поколения, левомицетин, гризеофульвин, амфотерицин Б, макролиды ранние (холестаз), рифампицин
· гематотоксичность – левомицетин(в случае идиосинкразии ведет к апластической анемии, вследствие дефицита глюкуронилтрансферразы). При применении внутрь чаще токсичен, чем при внутривенном введении, так как гематотоксичные метаболиты образуются в просвете ЖКТ под действием ферментов ЖКТ. Могут быть такие свойства у тетрациклина, амфотерицина, сульфаниламидных препаратов
· на костную ткань – тетрациклины особенно природные – связываются с ионами кальция, вызывают нарушение формирования костной ткани. Фторхинолоны нарушают формирование хрящевой ткани
|
|
· ото – и вестибулотоксичность(действие на 8 пару ЧМН) – аминогликозиды.
Общие рекомендации по комбинации антибиотиков.
1. бактерицидного типа действия, нарушают синтез клеточной стенки
2. бактерицидные, нарушают функции цитоплазматических мембран
3. бактериостатики, нарушают синтез белка
1 + 1 = ++(суммированный синергизм)
1 + 2 = +++(потенцированный синергизм, например пенициллины + аминогликозиды)
1 + 3 = 0 – нерациональное комбинирование, так как тетрациклины нарушают синтез белка, приостанавливают рост и размножение микроорганизмов, а пенициллины действуют только на делящиеся клетки
2 + 2 = ++(обязательно смотреть на побочные эффекты)
2 + 3 = ++(также, если нет одинаковых побочных эффектов)
3 + 3 = ++(поскольку синтез белка можно нарушить на разных стадиях, разными механизмами, но при отсутствии одинаковых побочных эффектов)