Столбняк

Острая специфическая инфекций

Гнилостная инфекция

Гнилостная инфекция вызывается различными представите­лями анаэробной неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами.

Гнилостная инфекция наблюдается при рванных, размозжен­ных ранах, при открытых переломах. Общее состояние ухудша­ется также как и при аэробной инфекции. В области раны про­цесс некроза преобладает над процессами воспаления. Края и дно раны с некротизированными участками ткани гемморрагического, грязно-серого цвета и зловонным отделяемым. Вокруг раны выраженный отек и гиперемия. Часто наблюдается лим­фангит и лимфаденит.

Лечение гнилостной инфекции проводится в гнойно-септи­ческом отделении хирургического стационара без изоляции па­циента в бокс.

Проводится срочная радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением ткани и удалением некрозов, ан­тибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, им­мунотерапия.

По данным ВОЗ, столбняком ежегодно заболевают более 1 млн. человека и около 500 тысяч из них погибают. Летальность дости­гает 25%, а среди пожилых пациентов - 70—80 %.

Возбудитель столбняка — столбнячная палочка, анаэробный, спорообразующий, грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии мо­гут существовать в обычных условиях в течение многих лет. Токсин, выделяющийся столбнячной палочкой, повреждает не­рвную систему и разрушает эритроциты.

Заражение происходит только через поврежденные ткани.

Инкубационный период длится от 4 до 40 дней. Во время инку­бационного периода человек жалуется на головную боль, бессон­ницу, повышенную раздрожительность, общее недомогание, обиль­ную потливость, боли б области раны и подергивание тканей вок­руг раны. Появляется повышение сухожильных рефлексов и па­тологических на стороне повреждения.

Ведущим симптомом заболевания является развитие токси­ческих и клонических судорог скелетных мышц. Сначала спазм и судороги мышц начинаются вокруг места ранения, потом пе­реходят на жевательные и мимические мышцы лица. Лицо па­циента перекашивается в так называемой «сардонической улыб­ке». Распространение судорог на мышцы шеи приводит к зап­рокидыванию головы. Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии, а сокращение мышц сердца вызывают остановку сердца. Вслед­ствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус — туловище выгибается, и пациент ка­сается постели только затылком и пятками (рис. 50). Такие су­дороги могут сопровождаться западением языка, переломами костей, позвоночника, разрывами органов, мышц, нервно-сосу­дистых пучков. Частые судороги сочетаются с обильным пото­отделением, высокой температурой тела, дыхательными и сер­дечно-сосудистыми расстройствами. Тяжесть заболевания опре­деляется не только судорогами, но и интоксикацией, нагноени­ем раны, течением раневого процесса, количеством и вирулент­ностью возбудителя, реактивностью организма.

Лечение столбняка должно быть комплексным.

В ране и вокруг нее тщательно удаляют некротизированную ткань, оставляя рану открытой для обеспечения доступа к тка­ням воздуха.

Для местного лечения применяют протеолитические фермен­ты, которые ускоряют некролиз,_очищают рану, стимулируют процесс регенерации.

Общее лечение заключается в проведении специфической серотерапии (введение противостолбнячной сыворотки, столбняч­ного анатоксина, противостолбнячного человеческого иммуногло­булина), противосудорожной терапии (аминазин, дроперидол, миорелаксанты с искусственной вентиляцией легких), гиперба­рической оксигенации, антибиотикотерапии, симптоматической терапии, направленной на поддержание функций сердечно-сосу­дистой и дыхательной системы, инфузионной терапии для ком­пенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитно­го баланса. При тяжелой форме заболевания в I медицинской помощи пациента при госпитализации укладывают горизонталь­но на носилки с фиксацией его ремнями к носилкам, вводят внут­ривенно аминазин с димедролом, в полость рта вводят воздухо­вод, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Уход за пациентом. Пациент находится в реанимационном отделении в отдельной палате с затемненными окнами и мяг­ким покрытием полов. Пациента укладывают на мягкую по­стель. Персонал должен соблюдать тишину: резкие звуки и яр­кий свет вызывают у пациента приступы судорог. Все манипу­ляции и кормление проводят после введения противосудорож­ных средств. Пациента кормят жидкой пищей, при затрудне­нии глотания применяют чреззондовое или парентеральное пи­тание. При. нарастании частоты и длительности судорог вводят миорелаксанты длительного действия и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких через интубационную труб­ку или трахеостому.

При наблюдении за пациентом необходимо измерять арте­риальное давление, подсчитывать пульс, частоту дыхания, сле­дить за функцией почек (подсчитывать суточный диурез), же­лудочно-кишечным трактом, за составом крови (сдача крови на общий анализ).

Экстренная профилактика столбняка проводят при:

-травме с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

-обморожениях и ожогах II-III-IV степени;

-проникающие ранения желудочно-кишечного тракта

- внебольничных абортах родов вне медицинских учреждениях

- при длительно текущих абсцессах карбункулов и другой гнойной инфекции

-укусах животными

Экстренная профилактика столбняка заключается

- в первичной хирургической обработке раны и одновременной иммунопрофилактике. Профилактику следует проводить как можно раньше.

Противопаказанием к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются:

-Повышенная чувствительность к препарату

-Беременность

-При обращении пациента к врачу по поводу травмы обязательно решается вопрос о проведении экстренной профилактики столбняка.

Профилактика не проводится:

-Пациентам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возростом или полном курсе иммунизации не более 5 лет назад у взрослого челавека;

-Пациентам, у которых по данным экстренного иммунологтческого кантроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1МЕ/мл по данным биологическойреакции нейтрализации. Титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови может быть определен в течении 1,5-2часов с момента обращения пациента в лечебно профилактическое учереждение для оказания травмоталогической помощи.

При экстренной иммунопрофилактике применяются адсор­бированный столбнячный анатоксин (АС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержа­нием антигенов (АДС-М), сыворотка противостолбнячная лоша­диная очищенная концентрированная (ПСС), иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ).

Если у пациента титр столбнячного антитоксина в пределах 1:20-1:80 (0,01-0,1 МЕ/мл), то с целью профилактики вводят­ся только 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-м. Такая же профилактика проводится детям и подросткам, если не была проведена после­дняя возрастная ревакцинация; взрослым, если после полного курса иммунизации прошло более 5 лет; людям, прививочный анамнез которых неизвестен, а противопоказаний к проведению прививок нет.

Если у пациента титр столбнячного антитоксина менее 1:20 (0,01 МЕ/мл), то вводится 1 мл АС и 300 ME ПСС после прове­денной пробы или 250 ME ПСЧИ.

Перед введением этих препаратов медицинская сестра тща­тельно осматривает ампулу (этикетку, срок годности, наличие осадка в ампуле или ее трещины), встряхивает АС до получе­ния гомогенной взвеси, хорошо обрабатывает кожу в месте вве­дения 70 % спиртом, препараты набирает одной иглой, а для инъекции использует другую иглу, ПСС хранит, накрыв сте­рильной салфеткой, не более 30 мин.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержа­щих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым пациентом наблю­дают в течение часа после проведения прививки. Пациента по­мещают в палату, где есть все необходимое для проведения про­тивошоковой терапии. У пациента оценивают общее состояние, наличие головной боли или головокружения, аллергической сыпи или покраснения кожи, измеряют температуру тела, арте­риальное давление, подсчитывают пульс и частоту дыхания.

Сибирская язва

Сибирская язва вызывается очень стойкой спороносной па­лочкой сибиркой язвы. Заражение человека происходит от боль­ных животных при уходе за ними или выделыванием шкурок.

Инкубационный период длится 2—7 дней.

Формы заболевания: кожная, кишечная, легочная.

В хирургичес­ком отделении лечится кожная форма, которая развивается в виде карбункула.

Клиника. Заболевание начинается с образования зудящего узелка на коже с геморрагической пустулой на верхушке вокруг усилива­ется гиперемия и отек тканей. После прорыва узелка ранка по­крывается твердым струпом черного цвета, вокруг опять обра­зуются сливающиеся мелкие пузырьки с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Карбункул безболезнен и отсут­ствует выделение гноя. Общее состояние страдает только при развитии сепсиса.

Лечение проводится в стационаре, пациент изолируется в отдельную палату. Сибиреязвенный карбункул лечится консер­вативно: иммобилизация конечности, мазевые повязки., анти-биотериальной терапия, введение специфической противосибиреязвенной сыворотки.