Лекция : “особенности травматологии

 ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА”

Повреждением /травмой / называют внезапное воздействие на организм какого-либо фактора внешней среды, нарушающего анатомическую целостность тканей и протекающие в них физиологические процессы. Повреждения, повторяющиеся среди детей различных возрастных групп в аналогичных условиях, входят в понятие детского травматизма.

В зависимости от причин и обстоятельств возникновения повреждений различают следующие виды детского травматизма:

1 - родовой;

2 - бытовой (по Г.Я. Эпштейну занимает 1-е место, 71-77%);

3 - уличный (транспортный и не транспортный);

4 - школьный (на занятиях физкультурой, уроках труда, переменах);

5 - спортивный (при организованном и неорганизованном спорте);

6 - прочий (во время сельхоз. работ, учебной практики и т.д.).

Для каждой возрастной группы наблюдаются наиболее характерные повреждения (до 3-летнего возраста часто встречаются ожоги - 33% всех повреждений). У детей школьного возраста наряду с бытовой травмой начинает возрастать частота уличной травмы. Основными причинами детского уличного травматизма является незнание и несоблюдение правил уличного движения, безнадзорность, игры на проезжей части улицы. Уличный травматизм (транспортный) является наиболее тяжелым.    

Правильно организованный досуг школьников, детские площадки и комнаты при домоуправлениях, дома пионеров и прочие мероприятия способствуют охране жизни и здоровья детей. Большую работу по предупреждению детского травматизма проводят городские и районные отделы народного образования, органы милиции, школы, детские учреждения и дома санитарного просвещения. Медработники принимают активное участие в этой профилактической работе.

Анатомо-физиологические особенности строения костно-суставной системы у детей. Детские кости тоньше и менее прочны, но они эластичнее, чем кости взрослых, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях ребенка, а также со строением надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует, таким образом, футляр вокруг кости, который как бы шинирует кость и отломки при переломе. Эпифизы, соединенные с диафизом широким эластичным хрящом /метафиз/, также ослабляют силу удара и способствуют сохранению целости кости.

Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости у детей, с другой - обусловливают, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, следующие типичные для детского возраста формы повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы объясняются гибкостью костей у детей, эти переломы еще называются “перелом ивового прута” или “перелом по типу зеленой ветки”.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Чаще наблюдаются на голени и предплечье, отломки кости в таких случаях почти не смещаются.

Эпифизеолизы - отрыв эпифиза от диафиза по линии росткового хряща, встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. При этой травме эпифиз отделяется от метафиза и смещается. Этот отрыв, как показывают наблюдения, редко происходит по линии эпифизарного (росткового) хряща; чаще вместе с эпифизом отрывается небольшой участок кости диафиза (остеоэпифизеолиз). Эпифизеолизы у детей по механизму травмы подобны вывихам у взрослых, которые у детей наблюдаются редко. Это объясняется анатомическими особенностями строения костей и связочного аппарата суставов, причем играет роль место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, нижний конец бедра, голеностопный сустав, лучезапястный сустав. В тех суставах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (тазобедренный сустав верхний эпифиз большеберцовой кости), эпифизеолизы не наблюдаются. 

Клиническая картина переломов у детей не отличается от взрослых. Уточняется диагноз с помощью рентгенографии. Особенностью переломов у детей является повышение температуры в первые дни после травмы иногда до 38 ^о и выше. Это бывает не во всех случаях и объясняется централизацией кровообращения, а позже всасыванием гематомы.

Диагностика (рентгендиагностика) затруднена иногда при поднадкостничных переломах и эпифизеолизах, в таких случаях необходимо сравнение со здоровой конечностью.

Лечение проводится в основном по правилам, принятым в травматологии. Циркулярные гипсовые повязки у детей, как правило, не следует применять, так как незначительные дефекты при ее наложении ведут к отеку конечности, пролежням, ишемической контрактуре и даже некрозу конечности. Скелетное вытяжение при переломах бедра применяется с 4-5 лет, до этого возраста - липкопластырное, клеевое, манжетное. Оперативное лечение переломов у детей старшего возраста при открытых, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка или старых неправильно сросшихся переломах, а также когда закрытая репозиция оказывается безуспешной (интерпозиция).

При репозиции отломков смещения под углом и вокруг оси обязательно должны быть полностью устранены, так как с ростом кости они еще больше будут деформировать конечность. Смещение по ширине на ¹/₃ - ¹/₂  при сохранении правильной оси конечности могут быть оставлены - д о п у с т и м ы е смещения. С ростом кости они полностью ликвидируются, при этом необходимо учитывать возраст ребенка. Лучше компенсируются допустимые смещения у детей до 5-7 лет.

Особенности переломов отдельных костей у детей и их лечение. Переломы ключицы - встречаются часто, по С.Д. Терновскому 13%, часто поднадкостничные. Срастаются хорошо, функция восстанавливается полностью при любом способе лечения. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Ключица даже у детей старшего возраста срастается в течение 10-15 дней и не требует последующего лечения.

Переломы плечевой кости - занимают второе место - 16% по С.Д. Терновскому.

Переломы верхнего конца плеча у детей наблюдаются при тех условиях, при которых у взрослых происходит вывих в плечевом суставе. Различают: 1) переломы в области хирургической шейки, или подбугорковые, 2) переломы по линии роста - эпифизеолизы, соответствующие чрезбугорковным у взрослых, 3) надбугорковые (очень редкие). Виды переломов: вколоченные, поднадкостничные и со смещением отломков (абдукционные чаще и реже аддукционные). Лечение: при смещении отломков - обязательная одномоментная репозиция по М.В. Громову (рука отводится до уровня плеча и выше, один из помощников фиксирует надплечье, а другой производит постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцами на их концы. Рука фиксируется гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рентгенологический контроль), сроком на 12-18 дней. Неустраненное смещение отломков при переломах верхнего конца плеча в дальнейшем может стать причиной нарушения осанки из-за ограничения подвижности в плечевом суставе.

Переломы диафиза плеча у детей встречаются нечасто и ничем не отличаются от переломов у взрослых.

Переломы нижнего конца плечевой кости встречаются чаще других и типичны для детского возраста, их делят на 2 группы:

1. Внесуставные (надмыщелковые, переломы и эпифизеолизы внутреннего и наружного надмыщелка).

2. Внутрисуставные (переломы и эпифизеолизы головчатого возвышения, перелом блока, комбинированные, т.е. такие, при которых линия перелома проходит через несколько анатомических отделов плечевой кости).

Переломы нижнего конца плеча часто сопровождаются значительным отеком, а также повреждением нервов и кровеносных сосудов. Для диагностики перелома необходимо использовать определение треугольника Гюнтера и линии Маркса. Рентгенография имеет важное значение в уточнении диагноза. Часто при отрыве внутреннего надмыщелка плеча он смещается в локтевой сустав и нарушает движения в нем.

Лечение: при смещении отломков обязательной необходима репозиция, если повторная репозиция не удалась показано оперативное лечение.

Переломы костей предплечья - наиболее часто встречающиеся переломы верхней конечности. Различают переломы в верхней трети, на протяжении диафиза и наиболее часто в нижней трети одной или обеих костей. Характерным для детского возраста является перелом шейки лучевой кости. А также встречается перелом Мантеджиа - перелом в верхней трети локтевой кости и вывих головки луча, и переломо-вывих Галеацци - перелом в нижней трети лучевой кости и вывих /эпифизеолиз/ головки локтевой кости.

Клиника и диагностика не отличаются от таковой у взрослых.

Лечение - закрытая репозиция с иммобилизацией предплечья гипсовой лонгетой в положении сгибания под прямым углом в локтевом суставе на протяжении 15-20 дней. Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у взрослых, у детей противопоказано и является калечащей операцией, т.к. прекращается рост лучевой кости.

Переломы бедра - наиболее часто наблюдаются в средней и нижней трети диафиза бедра (переломы шейки бедра и надмыщелковые встречаются редко). Чаще бывают винтообразные (спиральные) и поперечные. Клиника этих переломов характерна. Диагностика не представляет затруднений.

Лечение должно проводиться методом вытяжения (у детей до 3-4 лет применяется липкопластырное вытяжение) в течение 3-4 недель. Остеосинтез применяется при интерпозиции мягких тканей, неудаче закрытой репозиции и при открытых переломах. Укорочение бедра до 1 см у детей не имеет практического значения, так как в процессе роста бедра оно компенсируется. Только укорочение больше 2 см остается и может отразиться на функциях конечности - изменить походку, правильное положение таза и позвоночника.

Переломы костей голени - встречаются главным образом у детей старше 5 лет и занимают третье место среди переломов костей конечностей. Чаще бывают косые спиральные переломы диафизов в нижней их половине. Нередки переломы одной кости, поднадкостничные без смещения, что затрудняет диагностику, так как дети с таким переломом могут наступать на ногу. В нижней трети голени наблюдаются надлодыжечные переломы, а также эпифизеолиз большеберцовой кости, сопровождающийся значительным кровоизлиянием и смещением отломков с отклонением стопы.

Рентгенография уточняет характер перелома. Часто удается одномоментная репозиция. Вначале фиксация производится глубокой гипсовой лонгетой, а через 3-5 дней (исчезает отек) накладывается циркулярная повязка. Срок иммобилизации от 3 до 5-6 недель (в зависимости от возраста ребенка). Функция конечности восстанавливается полностью, образование ложные суставов не наблюдается (при правильном проведении лечения).

Вывих от вытягивания (подвывих головки лучевой кости) - встречается исключительно у детей до 3-5-летнего возраста и называется “вывих от вытягивания” или “болезненная пронация маленьких детей”. Это повреждение встречается часто, но все еще недостаточно известно врача. У детей старше 6 лет оно представляет исключение. У девочек подвывих встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков, левое предплечье поражается в 60 %, правое - в 40 %. Подвывих возникает обычно при когда рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или за нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Такой механизм возникает, когда ребенок поскользнулся или падает, а мать держа за левую руку, тянет за нее, чтобы удержать ребенка от падения. Иногда подвывих возникает во время игры, при вращении за руки, надевании или снятии узкого рукава.

Во время возникновения подвывиха ребенок вскрикивает от боли, перестает двигать и брать предметы этой конечностью и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе.

Клиника всегда типична: рука свисает вдоль туловища, подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локтевом суставе и пронации. Неподвижность верхней конечности объясняется страхом боли, которую ребенок испытывает при движении в локтевом суставе. Пассивные движения в локтевом суставе болезненны, однако, сгибание и разгибание в локтевом суставе медленно можно произвести, не изменяя положения предплечья. При пальпации отмечается болезненность при надавливании на головку лучевой кости. На рентгенограмме у таких детей патологических изменений не отмечается не выявляется.

Патогенез. При растягивании сустава, вследствие слабости связочного аппарата, головка луча соскальзывает со своего нормального места (головчатого возвышения) и между ними ущемляется складка синовиальной оболочки и нарушает движение головки луча.

Дифференцировать подвывих головки луча необходимо с переломом ключицы шейки плечевой кости.

Таким образом, диагноз не представляет затруднений, если врач помнит о возможности подвывиха головки лучевой кости.

 Лечение. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, для чего берут кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой врач обхватывает локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, делает движение полной супинации. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает легкий хруст или щелканье. Больной сразу успокаивается и через 1-2 минуты начинает пользоваться рукой, как здоровой. После вправления конечность на 1-2 дня подвешивается на косынку. Дается совет родителям.

Целесообразно рекомендовать применение “вожжей” при прогулках с детьми ясельного возраста..

Об ампутации конечности у детей. Наиболее тяжелые повреждения конечностей дает транспортная травма. Показания у ребенка к ампутации должны ставиться очень строго, так как эта калечащая операция обрекает пострадавшего на инвалидность с ранних лет. Страдает как соматическое, так и психическое здоровье ребенка. Только взвесив все данные при осмотре повреждения и убедившись в полной нежизнеспособности конечности, хирург имеет право приступить к ампутации последней (обязателен консилиум троих врачей!). При отрыве конечности у ребенка должна быть произведена реимплантация или первичная ампутация по типу первичной обработки раны с наложением редких швов на кожу. При обширных разможжениях тканей с раздроблением костей надо удалять лишь заведомо мертвые ткани, спешить с усечением конечности в этом случае не следует. Отсутствие пульса на крупных артериях не может служить абсолютным признаком нежизнеспособности данного отдела конечности. Коллатерали, легко развивающиеся у детей, нередко ведут к восстановлению кровообращения.

При появлении признаков омертвения конечности производят вторичную ампутацию (обычно не ранее чем через 24 часа после травмы).

При ампутации необходимо щадить каждый сантиметр усекаемой конечности, у детей ампутационные схемы не применимы. Культя ребенка продолжает расти, но с отставанием, что приводит к относительному укорочению ее. Исходя из этой особенности, следует всегда ампутировать как можно дистальнее, бережно сохраняя ростковые зоны.

При вторичной ампутации в целях предупреждения возрастной кониозности культи, которая возникает в результате диспропорции роста мышц и кости,(кость опережает) ведущий к заострению культи, должны применяться следующие принципы оперативной техники::

1. Оставление избытка мягких тканей на конце культи.

2. Надкостнично-фасциальный метод ампутации.

3. Фиксация усеченных мышц к концу костной культи.

Этими мероприятиями в сочетании с лечебной физкультурой и ранним применением временного протеза достигается более равномерный рост тканей культи и образование опорной культи /М.В.Волков/.

Ишемическая контрактура. Ишемическая контрактура верхней конечности описана Фолькманом в 1881 г., чаще встречается у мальчиков, по данным ЦИТО за 10 лет составила 6,1:1000 травматологических больных (П.Я. Фищенко). Это прогрессирующая чрезвычайно устойчивая ишемическая контрактура кисти и пальцев, развивающаяся в результате различных видов травмы верхней конечности на любом ее уровне, но чаще всего после надмыщелковых переломов плеча и костей предплечья. При последних возможно прямое повреждение мышц отломками. Реже ишемическая контрактура встречается после контузии области локтевого сустава и предплечья, непосредственного ранения и перевязки крупных артериальных стволов конечности, после длительного применения кровоостанавливающего жгута, гнойных и воспалительных процессов и кровоизлияний при гемофилии.

Во всех случаях первопричиной развития циркуляторных расстройств в конечности является травма или сдавление магистральных сосудов и их коллатералей. Отличительной чертой контрактуры после надмыщелкового перелома плеча является то, что наступают изменения в мышцах, вовсе не подвергшихся прямой травме. Больше значение в генезе контрактуры имеют анатомо-физиологические особенности верхней конечности: а) сложность сосудистой сети в области локтевого сустава с обилием магистральных сосудов и их коллатералей (травма всегда сопровождается массивным отеком и кровоизлиянием в ткани); б) изолированное от окружающих структур кровоснабжение мышц и неодинаковое внутримышечное кровоснабжение отдельных мышц в группе сгибателей при сравнении их с разгибателями; в) наличие развитой венозной сети предплечья с тонкостенными сосудами и близким к нулю давлением в них, что при малейшем сдавлении ведет к стазу; г) наличие плотных нерастяжимых фасциальных листков в локтевой области и на предплечьи (межкостная мембрана, глубокая фасция), образующих вместе с костями замкнутые ложа, содержащие мышцы, сосуды и нервы, которые могут быть сдавлены возникающим отеком или кровоизлиянием в них; д) особая топография срединного и локтевого нервов в области локтевого сгиба, которые могут ущемляться в мышечных петлях при повышенном тонусе мышц или рубцевании.

Фолькман впервые указал на то, что основной причиной ишемической контрактуры является тугая, неправильно наложенная циркулярная гипсовая повязка, ведущая к нарушению артериального кровообращения с последующим венозным стазом. Иногда причиной ее является многократное насильственное вправление перелома, неполная репозиция или вторичное смещение отломков, особенно когда больной лечится амбулаторно без наблюдения врача.

Длительное расстройство кровообращения в конечности приводит к тяжелым необратимым изменениям в мышцах, нервах, сосудах, подкожно-жировой клетчатке, коже и даже костях. Начальные анатомические изменения уже появляются в мышцах после полной ишемии длительностью более 3 часов (П.Я.Фищенко; наступает необратимый мышечный некроз), а по Фонтену и Дени - через 48 часов.

Клиника. Различают три стадии - стадия острых явлений: - боль, отек, цианоз, гипертензия, ослабление или отсутствие пульса и появления тонической пружинящей контрактуры кисти и пальцев. Чаще она развивается остро, постепенное развитие идет почти всегда без клинических проявлений.

Восстановительная стадия - длительное время характеризуется процессами организаций или рассасывания некроза мышц. Сгибательная контрактура кисти и пальцев может прогрессировать или уменьшаться.

 В детском возрасте контрактура всегда ведет к нарушению роста конечности.

Стадия стабилизации - характеризуется первичным поражением мышц и нервов, а также вторичными изменениями в мышцах, нервах, сосудах, связках и суставах, которые могут наступить в результате пониженного питания конечности и длительного отсутствия ее функции (вторичные изменения). В зависимости от глубины поражения тканей выделяют четыре степени, что помогает выбрать метод оперативного лечения. Характерным и важным симптомом стабилизационного процесса является “двигательный феномен”, который наиболее выражен при легкой и средней степенях поражения. Регидность и укорочение сгибателей пальцев в результате рубцовых изменений приводит к своеобразному тенодезу, при котором выведение кисти из положения сгибания в лучезапястном суставе приводит к непроизвольному сгибанию пальцев.

При первой степени поражаются только глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1 пальца, - характерен “двигательный феномен”; при второй степени - те же и поверхностный сгибатель пальцев, часто парез или паралич срединного и локтевого нервов; при третьей степени - сгибатели и разгибатели кисти и пальцев, а также нервы; при четвертой степени - те же, при третьей степени, мелкие мышцы кисти. Присоединяются вторичные изменения со стороны суставов, связочного аппарата кисти и костей.

Профилактика ишемической контрактуры заключается в поддержании достаточного кровоснабжения конечности во время травмы до полного выздоровления: правильная, нежная и прочная фиксация отломков задней гипсовой лонгетой; после репозиции надмыщелковых разгибательных переломов избегать фиксации конечности в локтевом суставе под углом менее 90 ^о; обязательная госпитализация таких пострадавших. Наличие пульса на лучевой артерии не должно успокаивать хирурга, если у больного имеются симптомы острого нарушения кровообращения.

Лечение. В стадии острых явлений устранить сдавление тканей гипсовой повязкой, придать кисти высокое положение путем подвешивания конечности при вертикальном положении предплечья, ввести лидазу в переднее ложе предплечья (64 единицы ежедневно в 10-20 мл 1% раствора новокаина) для ускорения всасывания гематомы и ликвидации отека. По мере исчезновения симптомов острого нарушения кровообращения назначают легкий массаж кисти и пальцев, водяные теплые ванные, активные и пассивные движения кистью и пальцами, на ночь накладывают фиксирующую ладонную гипсовую лонгету. Если в течение 2-3 часов консервативное лечение не дает эффекта или, если больной поступает с резко выраженной ишемией, которая существует более 2-3 часов, то необходимо приступить к операции - апоневротомии, ревизии сосудисто-нервного пучка и периартериальной симпатэктомии.

Дальнейшее лечение должно быть направлено на улучшение обменных процессов: витаминотерапия, переливание компонентов крови и плазмы по показаниям), физиотерапия, ЛФК, пластические оперативные вмешательства.

Подобная ишемическая контрактура может развиться при травме голени.

Родовые повреждения скелета. Вследствие повреждения мягких тканей надкостницы или кости головки во время родов происходит кровоизлияние. Если кровотечение продолжается в первые дни после рождения, образуется гематома, которая отслаивает надкостницу и приобретает вид опухоли - к е ф а л о г е м а т о м а. Она располагается обычно в области одной из теменных костей, повторяя ее начертания, бывает различных размеров, покрыта неизмененной кожей. При пальпации опухоль флюктуирует, а у основания определяется окружающий ее плотный вал. Кефалогематома не беспокоит ребенка. Если опухоль длительно не рассасывается показана пункция и отсасывание жидкой крови, после чего накладывается давящая повязка. Если гематома нагнаивается показано вскрытие ее. Из-за гематомы иногда возникают дефекты кости.

В некоторых случаях (узкий таз, патологические роды, наложение щипцов) на костях черепа остаются вдавления или трещины, что иного может сопровождаться повреждением синусов и внутричерепным кровотечением. В легких случаях вдавления кости самостоятельно исправляются и проявления нейротравмы мозга проходят.

Переломы ключицы. встречаются особенно часто. Бывают полными и поднадкостничными. При полном переломе ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод думать о параличе типа Эрба на почве повреждения плечевого сплетения. При поднадкостничных переломах диагноз часто ставиться через 5-7 дней, когда появляется большая, видимая на глаз, мозоль на ключице.

Для лечения перелома ключицы у новорожденного достаточно на 6-7 дней прибинтовать руку к туловищу, подложив ватную подушечку в подмышечную впадину.

Переломы бедра и плеча. встречаются значительно реже. Они бывают поперечные, реже косые и располагаются чаще всего на середине диафиза. Диагностика не представляет затруднений, а рентгенография уточняет вид перелома.

Лечение перелома плеча заключается в наложении гипсовой лонгеты, которой руку фиксируют под прямым углом в локтевом суставе и прибинтовывают к туловищу. Обязателен рентгенологический контроль через 5-8 дней (вторичное смещение).

При переломах бедра применяется вертикальное липкопластырное вытяжение по Шеде или способ иммобилизации по Креде в течение 14-15 дней.

К редким повреждениям у новорожденных относятся эпифизеолизы в нижнем конце бедра, верхнем и нижней эпифизах плеча.

Лечение - одномоментная репозиция и фиксация гипсовой лонгетой на 7-10 дней. Рентгенографически эти повреждения диагностируются поздно только по образующимся периостальным разрастаниям. На бедре эпифизеолиз бывает виден по смещению ядра окостенения.