Клиника низкой врожденной непроходимости кишечника

Ранним симптомом низкой непроходимости кишечника является отсутствие или очень скудное количество мекония. Даже после клизмы отходят только слизистые бесцветные пробки. Рвота (поздний симптом) появляется со 2-3 дня жизни ребенка, не зависит от кормления и вскоре приобретает мекониальный характер. Вначале ребенок спокоен, но по мере всасывания застойного кишечного содержимого и развивающейся интоксикации состояние ухудшается, появляется беспокойство, плач, отказ от еды. Следует отметить, что ухудшение состояния наступает довольно быстро. Уже на 2-3 день состояние ребенка становится тяжелым. При осмотре кричит, сучит ножками. Цвет кожных покровов серый глаза запавшие, черты заострены, тургор тканей снижен, живот увеличен в размерах особенно за счет нижних отделов. В ряде случаев через тонкую брюшную стенку можно видеть растянутые, перистальтирующие петли кишок.

Одним из самых тяжелых осложнений низкой непроходимости кишечника является перфорация перерастянутой приводящей кишки и развитие мекониевого перитонита. При этом живот резко вздут, напряжен и болезнен, брюшная стенка блестит гиперемирована и пастозна в нижних отделах. Отек болезненность, гиперемия мошонки или больших половых губ у новорожденных свидетельствуют о перитоните. Иногда при перкуссии можно выявить исчезновение печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости. Перфорация стенки кишки чаще наступает в запущенных случаях заболевания (после 2-3суток), редко такое осложнение можно встретить у ребенка первых часов жизни.

Рентгенологическое обследование детей с врожденной непроходимостью кишечника является ценным методом для постановки диагноза. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении ребенка позволяет рано диагностировать высокую врожденную кишечную непроходимость по наличию не более 2-х чаш Клойбера в проекции желудка и 12-перстной кишки, на фоне гомогенного затемнения остальных отделов живота.

Для низкой врожденной непроходимости кишечника на обзорной рентгенограмме характерно большое количество чаш Клойбера. В случаях перфорации кишки в брюшной полости определяется серповидная полоска свободного газа под диафрагмой, хорошо выявляемая в боковой проекции. Окончательно вопрос о характере патологии помогает решить ирригоскопия с 20% раствором сергозина (иодолипола), выявляющая или нефункционирующую (тонкую) толстую кишку при атрезии, или аномалию вращения, при которой возможен заворот "средней кишки". При подозрении на перфорацию исследование с контрастом производить не следует.

Дифференциальный диагноз врожденной непроходимости кишечника проводится с заболеваниями, сопровождающимися рвотой, вздутием живота или задержкой стула (аэрогфагией, родовой травмой головного мозга, атрезией пищевода, острой формой болезни Гиршпрунга, динамической непроходимостью кишечника токсического генеза).

Лечение При врожденной кишечной непроходимости показана срочная операция. Важным моментом в лечении является предоперационная подготовка больного, специфика которой зависит от вида непроходимости (высокая, низкая), длительности заболевания и возраста ребенка. Цель предоперационной подготовки - нормализация водного, солевого и белкового обмена. Детям вводят викасол, антибиотики, переливают плазму, 10% раствор глюкозы, солевые растворы.

Характер оперативного вмешательства зависит от анатомического варианта порока развития. В качестве доступа чаще применяется трансректальный разрез справа и реже слева (при пороках развития левой половины толстой кишки). По вскрытии брюшной полости производят ревизию кишечника, обращая внимание на наличие и характер выпота, размеры и вид кишечника, правильность прикрепления брыжейки и её размеры. Установив локализацию и анатомический вариант порока развития кишечника, приступают к основному этапу операции.

При атрезиях после резекции измененной кишки проходимость восстанавливают наложением анастомозов (бок в бок, конец в бок), обходных анастомозов (дуоденоеюно-, дуоденодуоденоанастомоз), разгрузочных анастомозов (Т- образный, У- образный). При наличии заворота или сдавления кишечника эмбриональными тяжами производят расправление заворота, рассечение тяжей, сдавливающих кишечник и т.д.

В послеоперационном периоде новорожденных выхаживают в кювезе с температурой 28-32? при влажности 100% и постоянной подачей кислорода. Назначают антибиотики широкого спектра действия, щелочные ингаляции (для профилактика и лечения легочных осложнений), витамины. Проводят парэнтеральное питание, отсасывание содержимого из желудка до ликвидации явлений пареза. Симптоматическое лечение.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Наиболее многочисленную группу аноректальных пороков (80-85%) составляют атрезии (Н.В. Ситковский), 15-20% - врожденные сужения прямой кишки, эктопии заднего прохода и свищи прямой кишки.

По классификации И.К. Мурашова атрезии делятся на:

А. Полные - атрезия заднепроходного отверстия, атрезия прямой кишки, атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки.

Б. Атрезия со свищами в мочевую систему, половую систему и наружные свищи (вестибулярные, промежностные).

Полные атрезии по данным Г.А. Баирова составляют 32,6%, атрезии со свищами - 56,2% и врожденные сужения прямой кишки и анального отверстия - 11,2%.

Клиника зависит от порока развития прямой кишки. Атрезия анального отверстия и прямой кишки обычно выявляются при первом наружном осмотре новорожденного в родильном зале. Если первичный осмотр не был произведен, то к концу суток новорожденный начинает беспокоиться, появляется обильное срыгивание, рвота содержимым желудка, затем желчью, а поздние меконием. Живот постепенно становиться вздутым, видны растянутые кишечные петли. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости. У ребенка появляется одышка, цианоз, обезвоживание и выраженная интоксикация.

Без оперативного вмешательства больной погибает спустя 4-6 дней после рождения.

При атрезии только прямой кишки заднепроходное отверстие сформировано правильно, но на расстоянии 1 - 5 см от кожно-слизистой складки заканчивается слепо. Беглый осмотр новорожденного может привести к диагностической ошибке, поэтому при отсутствии мекония в течении первых суток каждый новорожденный должен быть исследован с помощью резинового катетера через заднепроходное отверстие. Для исключения непроходимости катетер следует ввести на глубину более 10см.

При атрезии только анального отверстия обычно на месте заднего прохода имеется небольшое углубление, иногда кожный валик, вокруг которого заметны радиально расположенные складки, что указывает на хорошее развитие наружного сфинктера. Анальное отверстие может быть прикрыто тонкой перепонкой, через которую просвечивается темный меконий. Чаще слепой конец кишки расположен на глубине 1-1,5 см. от кожи промежности. В таких случаях при крике ребенка определяется толчок или выпячивание в области неперфорированного заднего прохода.

Для более точного решения вопроса о протяженности атрезии пользуются методом рентгенологического исследования (инвертограмма) по Вангестину (1930). В анальную ямку на промежности помещают металлическую метку. Затем выполняют рентгенограммы брюшной полости и таза в прямой и боковой проекциях, перевернув ребенка вниз головой. При этом газ, который к концу первых суток накапливается в кишечнике в значительном количестве и заполняет слепой конец кишки, определяется на снимке в виде чаши Клойбера. Расстояние между контрольной меткой на коже промежности и верхней точкой чаши позволяет довольно точно установить высоту атрезии. Метод Вангестина следует применять не ранее 18-20 часов после рождения ребенка. До этого времени газ может не заполнить слепой конец толстой кишки и протяженность атрезии будет казаться больше действительной. Более точную информацию дает пункционный метод, применяющийся перед операцией. Игла вводится со стороны промежности в направлении слепого конца кишки на глубину не более 2 см., что является достаточным для диагностики высокой атрезии.

АТРЕЗИИ ЗАДНЕПРОХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ СО СВИЩАМИ имеют клиническую картину, зависящую от локализации и диаметра хода. Свищи могут открываться в мочевую систему (в основном у мальчиков) или в половую (у девочек), а также могут быть наружными. Вначале, при осмотре ребенка, устанавливают отсутствие анального отверстия. Оценивают окраску мочи, а к исходу первых суток тщательно осматривают промежность половую щель - места, где может появиться меконий, т.к. если свищевой ход очень узкий или закрыт слизистой (мекониальной) пробкой, такой симптоматики сразу может и не быть (скрытый свищ).

Рентгенологическое исследование по Вангестину не имеет практического применения при свищах, открывающихся, в мочеиспускательный канал или влагалище, так как газ отходит через свищ и не контролирует слепой конец толстой кишки. Для уточнения диагноза в этих случаях применяют уретеро- или цистографию.

Экстренное оперативное лечение показано при атрезиях полных с внутренними свищами. Методика операции зависит от вида атрезии и протяженности недоразвития прямой кишки. При данных пороках выполняется 2 вида радикальных операций: промежностная и брюшно-промежностная проктопластика, а также - паллиативная, наложение калового свища. Необходимо отметить, что пороки развития прямой кишки часто сочетаются с пороками развития других органов у 30-70% детей (И.К.Мурашов, Мур и Лоренс). Наличием множественных тяжелых сочетанных пороков развития можно объяснить сравнительно высокий процент летальности при оперативном лечении атрезий анального отверстия и прямой кишки (60% - Мур и Лоренс). В последние годы летальность значительно снизилась и составляет 18 - 21% (Г.А. Баиров).

 

ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА

Грыжей пупочного канатика принято называть сложный порок развития, при котором у ребенка внутренние органы выходят через пупочное кольцо в основание пупочного канатика.

Первое подробное описание грыжи пупочного канатика принадлежит Оkеп (1810), который высказался в пользу оперативного лечения порока. К 1877 году Вuschan собрал в литературе уже 93 наблюдения грыж пупочного канатика.

Частота порока: 5-6 на 1000 родов (И.А. Шраер, 1933, С.Д. Терновский, Duhamel, Simon, 1958).

Возникновение грыжи пупочного канатика относят к ранним срокам внутриутробной жизни (5-12 неделя). Известно что первый период поворота “средней кишки” происходит между 5-10 неделями. В это время кишечная трубка растет быстрее брюшинной полости и не помещается в ней, выходит в пупочный канатик. Образуется физиологическая пуповинная грыжа.

В течение 10-12 -ой недели происходит дальнейший поворот кишки и самопроизвольное вправление эмбриональной грыжи в развившуюся к этому времени брюшную полость.

Воздействия на зародыш каких-либо внутренних или внешних причин, нарушающих рост брюшной полости и поворот кишки, могут привести к персистированию эмбриональной грыжи пупочного канатика.

В литературе приводится несколько классификаций грыж пупочного канатика: в зависимости от сроков возникновения (эмбриональная, фетальная);размеров:

-небольшие (до 5см в диметре);

-средние (до 8 см в диаметре);

-большие (свыше 8 см в диаметре);

Наличия осложнений:

-неосложненные;

-осложненные (внутриутробным разрывом оболочек, врожденной эвентрацией);

-некрозом оболочек и другими тяжелыми пороками развития).

Такое деление помогает хирургу правильно оценить состояние ребенка; решить вопрос о выборе способа лечения, характере оперативного вмешательства, объеме предоперационной подготовки.

Клиническая картина грыжи пупочного канатика весьма своеобразна. При осмотре новорожденного обнаруживается не покрытое кожей опухолевидное образование, расположенное в пупочной области. При неосложненных грыжах поверхность грыжевого мешка нежная, эластичная, гладкая, блестящая и влажная. Толщина его стенок неодинакова. Местами оболочки очень тонкие, бесцветные и прозрачные, но отдельные участки могут иметь толщину до 1 см и беловатый цвет. Такие различия обусловливаются неравномерным распределением вартонова студня, который обычно скапливается у места отхождения пупочного канатика и по ходу пупочных сосудов.

Через оболочки просвечиваются внутренние органы. Величина грыжи зависит от состава и объема выпавших органов. Оболочки грыжевого мешка переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки в виде четкой, ровной линии ярко-розового эпителиального венчика шириной в 2-3 мм.

Определенной зависимости между формой и размерами грыжи нет, зато постоянна и характерна зависимость размеров грыжи и объема брюшной полости. Чем больше величина грыжи, тем меньше объем брюшной полости. Размеры грыжи существенно влияют на общее состояние ребенка.При небольших грыжах пупочного канатика общее состояние ребенка остается вполне удовлетворительным. Они громко кричат, активны. Содержимым всегда являются только петли кишечника. Небольшой объем выпячивания и хорошо развитая брюшная полость позволяют свободно погрузить эвентрированные органы.

Грыжи средней величины содержат значительное количество петель тонкой и толстой кишки и в 1/3 случаев часть печени. Живот при осмотре выглядит нормально развитым. Однако, несмотря на кажущийся достаточный объем живота, погружение в него органов удается со значительным трудом, особенно если в грыжевом мешке находится часть печени. Такие больные поступают с выраженным цианозом кожных покровов.

Дети с большими грыжамипупочного канатика поступают в хирургический стационар почти всегда в тяжелом состоянии: выражен цианоз, повышена температура тела, адинамичные. Живот небольшой по объему, уменьшен с боков, втягивание эпигастральной области при дыхании. В грыжевом мешке всегда имеется печень, что очень затрудняет, а нередко делает невозможным погружение содержимого в недоразвитую, имеющую небольшой объем, брюшную полость. В результате насильственного вправления (погружения) резко возрастает внутрибрюшное давление, которое предается на эластичные органы -диафрагму, сосуды, кишечника, вызывая их сдавление. Клинически это проявляется выраженными расстройствами дыхания и кровообращения. Все эти явления проходят, как только прекращается насильственное погружение органов.

Осложненные грыжи пупочного канатика. Наиболее грозным и тяжелым осложнением грыж пупочного канатика является внутриутробный разрыв оболочек грыжевого мешка.. Ребенок рождается с выпавшими из брюшной полости органами, которые не покрыты оболочками. Состояние крайне тяжелое, выраженные признаки охлаждения и интоксикации. Новорожденный вял, адинамичен, слабо кричит, цианотичен, дыхание поверхностное, тоны сердца глухие, живот втянут, недоразвит. Дефект передней брюшной стенки обычно не превышает 5 см. Выпавшие петли кишки выглядят синюшними, серозная оболочка тусклая, шероховатая, с наслоением фибрина.

Нередка по краю дефекта сохранены обрывки оболочек грыжевого мешка и культя пупочного канатика, которая чаще расположена слева. Клиническая картина свидетельствует о тяжелом перитоните.

Незаращение желточного протока встречается только при небольших и средних грыжах пупочного канатика, содержащих кишечник. Общее состояние этих детей обычно неплохое, они активны, громко кричат, температура тела сохраняется нормальной.

При осмотре грыжевого выпячивания всегда справа и несколько выше вершины его определяется наружное отверстие кишечного свища, диаметр которого обычно не превышает 1 см. Оно имеет вид ярко-красной розетки с фестончатыми краями. Слизистая свища влажная и блестящая, выступает над уровнем оболочек на 0,2-0,3 см легко ранима из свища периодически отделяется меконий.

Гнойно-некротический распад оболочек неизбежно возникает при их соприкосновении с внешней средой и особенно при неблагоприятных условиях ухода за новорожденным. Поверхность грыжи представляет собой обширную гнойно-некротическую рану, наличие которой приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Скудное отделяемое с поверхности раны имеется неприятный запах. В посевах - разнообразная патогенная кокковая флора.

Исследование крови и мочи у новорожденных с грыжами пупочного канатика не выявляет каких-либо отклонений от возрастной нормы. При осложнении гнойно-некротическим распадом оболочек грыжевого мешка в крови отмечается лейкоцитоз со значительным нейтрофильным сдвигом и гипохромная анемия.

Некоторые сочетанные пороки развития влияют на клиническое течение грыжи пупочного канатика. К ним относятся: незаращенный желточный проток, врожденные пороки сердца, экстрофия мочевого пузыря, врожденная кишечная непроходимость и др.

Диагноз грыжи пупочного канатика в большинстве случаев не представляет затруднений. Ошибки могут встречаться при наличии самых малых грыж, которые могут быть приняты за утолщенный пупочный канатик и поэтому вовремя не распознаны. Правильному диагнозу в этих случаях кроме внимательного осмотра и пальпации поможет R-логическое обследование, при котором выявляется наличие газового пузыря в петле кишки, лежащей в пупочном канатике.

Лечение. Оперативный метод в настоящее время считается основным, однако при определенных показаниях следует прибегать к консервативной терапии.

Первое сообщение об успешном излечении грыжи пупочного канатика применением лейкопластырной повязки относится к 1975году (Storch).

Чревосечение при грыже пупочного канатика впервые произвел Berard в 1836 году. Лишь с конца ХIХ века операция, как метод лечения порока, стала широко внедряться в практику. Во избежание повышения внутрибрюшинного давления при больших грыжах пупочного канатика были предложены такие операции, как резекция части печени (Оlshausen, 1887; Kustner, 1901), вшивание поверхности петли в дефект передней брюшной стенки, резекция петли кишки (И.И. Булынин, М.Ф. Татанов, 1957, Schroeder, 1926). Однако, подобного рода вмешательства не давали благоприятных результатов. Лишь с внедрением в практику двухмоментной методики операции были достигнуты значительные успехи.

В последнее десятилетие, в связи с работами Gross-a (1948) двухмоментная методика операции стала общепризнанной при лечении больших грыж пупочного канатика.

Оперативному вмешательству во всех случаях предшествует предоперационная подготовка, объем и продолжительность которой определяется возрастом новорожденного, тяжестью состояния и возможными осложнениями, связанными непосредственно с эмбриональной грыжей.

В случаях неосложненных грыж в течение 1-2 часов проводится согревание, кислородотерапия, введение сердечных средств, антибиотиков широкого спектра действия, раствора викасола 1% -0,1 мл; в прямую кишку вводят газоотводящую трубку, которая стимулирует отхождение газов и мекония.

Если ребенок доставлен в хирургическое отделение позже 24часов после рождения к вышеуказанным мероприятиям добавляется инфузионная терапия.

У детей с осложненными грыжами, особенно при внутриутробном разрыве оболочек, предоперационная подготовка сокращается и занимает не более 50-60 минут, т.е. время, необходимое для развертывания операционной и проведения минимальной подготовки. На это время эвентрированные органы прикрывают стерильной салфеткой, предварительно оросив их теплым раствором антибиотиков.

Показанием к применению срочной операции является:

1) неосложненные грыжи, независимо от величины;

2) грыжи осложненные:

                                        а) разрывом оболочек

                                        б) свищем желточном протока

3) сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.

Противопоказанием к применению оперативного метода являются:

1) грыжи, осложненные: гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка;

2) грыжи в сочетание с тяжелыми сопутствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.

Обезболивание зависит от характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Одномоментная радикальная операция показана во всех случаях небольших и средних грыж, когда содержимым их является только кишечник. У этих детей брюшная полость развита достаточно для принятия выпавших органов.

Обработку операционного поля начинают с орошения раствором антибиотиков оболочек грыжи, а затем их и культю пупочного канатика тщательно смазывают спиртом и йодом. Остаток пупочного канатика пережимают зажимом у самого основания (переход в оболочки грыжевого мешка) и избыток его с лигатурой или скобкой отсекают. Кожу живота дважды обрабатывают спиртом и 3% раствором йода.

Техника операции. Проводят разрез, окаймляющий основание грыжи, отступя латерально от линии перехода кожи в оболочки на 2-3 мм. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают апоневроз прямых мышц живот. Затем тщательно выделяют внутренний его край, который образует дефект. Пупочные сосуды выделяют до перехода их под апоневроз, перевязывают шелковой лигатурой и отсекают (не захватывать эти сосуды зажимами - чрезвычайно ломкие!) Затем рассекают оболочки у основания грыжевого выпячивания, вскрывают брюшную полость, погружают в нее находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы и полностью иссекают по окружности дефекта все оболочки вместе с кожным венчиком.

При больших спайках грыжевого мешка с подлежащими внутренними органами (особенно с печенью) полное удаление амниотической оболочки бывает невозможно, тогда она иссекается частично, а участки, спаенные с петлями кишечника и печенью, погружают в брюшную полость.

Для более удобного вправления внутренностей полезно бывает рассечь вниз или вверх отверстие брюшной стенки (на 1-1,5 см).  

После погружения содержимого грыжи дефект ушивают послойно на всем протяжении шелковыми швами. При попытке полного сближения его краев могут появится признаки повышения внутрибрюшного давления. В таких случаях применяется аутопластика (перемещение апоневроза прямых мышц живота) или аллопластическое закрытие дефекта (капроновая сетка и т.д).

При больших и средних грыжах (наличие в грыжевом мешке печени) применяется двухмоментная операция.   

I этап - разрез как и при радикальной операции и удаление только амниотической оболочки (брюшину не вскрывать).

Участки поверхности грыжевого мешка, где аминон не удален из-за интимного спаивания его с подлежащей брюшной, смазывают спиртом и 3% настойкой йода. Затем формируются кожные лоскуты. После инфильтрации 0,1% раствором новокаина кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вокруг дефекта в апоневрозе до боковых отделов живота, мечевидного отростка и лона. Тщательный гемостаз. Кожные лоскуты перемещают на грыжевое выпячивание и края сшивают узловыми шелковыми швами. При гигантских грыжах (более 10 см диаметре) для уменьшения натяжения лоскутов перед наложением кожных швов производят частичное погружение содержимого грыжи в брюшную полость (до 1/3 высоты выпячивания) и перфорацию лоскутов. После такой операции развивается вентральная грыжа.

II этап операции выполняют через 1-3 года для ликвидации вентральной грыжи.

Объем операции при грыжах, осложненных внутриутробным разрывом оболочек (врожденная эвентрация) зависит от количества  выпавших органов. Если объем их невелик, то применяется одномоментная радикальная операция. В случаях, если их погружение вызывает повышение внутрибрюшного давления, применяется двухмоментная методика (кожные лоскуты не перфорировать, без дренирования брюшной полости).

При наличии грыжи пупочного канатика со свищем желточного протока операцию начинают с закрытия кишечного свища. Вначале ушивают его просвет путем наложения швов на отсепарованные по окружности оболочки. Затем вскрывают у основания грыжевой мешок и выводят в рану петлю тонкой кишки с отходящим от нее желточным протоком, определяют ширину протока. При диаметре свища у основания не выше 0,5 - 0,7 см производят клиновидную резекцию с ушиванием дефекта кишки в поперечном направлении двухрядными швами. Если просвет свища больше 0,7 см, его резецируют вместе с участком кишки, накладывают анастомоз бок в бок.

Послеоперационное лечение заключается в ликвидации легочной недостаточности и нормализации сердечно-сосудистой деятельности:

- подвздошное положение (30-40°)

- эвакуация через зонд содержимого желудка, освобождение кишечника от газов и мекония

Назначают антибиотики широкого спектра, гамма-глобулин, витамины, токи УВЧ на область солнечного сплетения, УФО на послеоперационную рану, электрофорез антибиотиков, парентеральное питание. Кормить начинают по восстановлении пассажа содержимого по кишечнику.

Тщательный уход за раной. Швы снимают в неосложненных случаях на 8-9-й день. Выписывают на 18-20 день или позже при наличии осложнений.

Консервативное лечение показано:

1) при грыжах с гнойно-некротическим распадом оболочек

2) при сочетании грыж с такими пороками развития при которых операция технически невозможна (пороки сердца, множественные пороки развития)

Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления оболочек грыжевого мешка.

Проводится орошение перекисью водород, обработка растворами антисептиков в спирту или спиртом, подрезание и осторожное удаление некротических струпов по частям (опасность разрыва оболочек), УФО всей раневой поверхности, повязки с антисептическими мазями, плотное бинтование (частичное погружение выпячивания в брюшную полость). Перевязки ежедневно.

С 4-6-го дня начинают появляться очажки эпителизации у основания грыжи, постепенно - грануляции по мере отторжения гнойных налетов и струпов. К 15-20 дню они выполняют всю раневую поверхность. С этого времени ребенка начинают купать. Выпячивание постепенно уменьшается в размерах, уплощается, большая часть поверхности грыжи оказывается покрытой кожей, и лишь в центре ее образуется звездчатый втянутый и пигментированный рубец.

Общее лечение должно быть направлено на  предупреждение раневого истощения, инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры.