2021-12-25
97
Введение
Прогресс в лечении любого заболевания связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происходящих в организме изменений и тяжести состояния больных. Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как отправные при разработке новых методов диагностики и лечения, а в дальнейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности и клинической значимости. Реализация этих направлений не может претендовать на универсальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов. Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом.
|
|
|
Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевременности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания. Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развивающихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпывающие ответы на многие вопросы. Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса. Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающей течение заболевания вплоть до фатального исхода. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Их прогностические возможности на современном этапе, безусловно, могут уменьшить остроту проблемы и повысить эффективность лечебных мероприятий.
Изложенные моменты явились основными при написании данной монографии, в которой обобщён опыт авторского коллектива по лечению более одной тысячи больных с различными формами распространённого перитонита, накопленный на протяжении 20 лет. Несомненно, любое освещение проблемы укладывается в определённую схему и не лишено недостатков. Вместе с тем, авторы надеются, что предлагаемая книга послужит дополнительным стимулом к более углублённому исследованию данной патологии и разработке новых, более современных методов комплексного лечения перитонита.
|
|
|
Глава I
Морфология и основы патофизиологии брюшины
Брюшная полость ограничена париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Париетальная брюшина выстилает малый таз, диафрагму, переднюю, заднюю и боковые брюшные стенки. Висцеральная брюшина окутывает внутрибрюшинные органы: желудок, печень, селезенку, желчный пузырь, кишечник и внутренние половые органы, кроме яичников. Площадь брюшины составляет 17000 - 20000 см2 и приблизительно равна площади кожного покрова человека. Вся брюшная полость заполнена внутрибрюшинными органами, серозные покровы которых тесно соприкасаются друг с другом и с париетальной брюшиной. Каких-либо пустых пространств, содержащих воздух, в полости нет. У мужчин брюшная полость замкнута; у женщин она негерметична, вследствие известных анатомических особенностей женских половых органов. Анатомические различия брюшной полости и полости живота очевидны и имеют своё клиническое преломление при диагностике синдрома интраабдоминальной гипертензии. Большой вклад в изучение микроструктуры брюшины внесен отечественным ученым М.А.Бароном (1936, 1949). Им и его учениками создано учение о фиброархитектонике и функции различных отделов брюшины.
Морфологическая структура брюшины [Максименков А.Н., 1972] представлена шестью слоями: мезотелием; базальной (пограничной) мембраной мезотелия; поверхностным волокнистым коллагеновым слоем; поверхностной неориентированной эластической сетью; глубокой продольной эластической сетью и глубоким решетчатым коллагеновым слоем.
Мезотелий - это особый тип эпителия - непрерывный слой плоских полигональных клеток, которые вплотную примыкают друг к другу. В мезотелиоцитах содержится только одно ядро, изредка попадаются многоядерные клетки. В мезотелии большого сальника наблюдается митоз, который отсутствует в пристеночной брюшине. Пограничная мембрана отделяет мезотелий от мезенхимных слоев брюшины. Она имеет неодинаковую толщину: на желудке толщиной 8-10 мкм, на тонкой кишке очень тонкая, на сальнике и брыжейке отсутствует. При сильном увеличении пограничная мембрана представляет густое сплетение тончайших фибрилл. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой хорошо выражен в висцеральной брюшине тонкой кишки, где он образует сплошной коллагеновый футляр. Это плотная, оформленная соединительная ткань. Её волокна проходят продольно длинной оси кишечника. В ненапряженном виде они имеют волнистость. В этом слое не имеется кровеносных и лимфатических сосудов. Движение жидкости здесь возможно только путем диффузии и циркуляции по тканевым щелям. Клеточные элементы этого слоя состоят почти исключительно из фиброцитов, редко встречаются гистиоциты и гранулоциты. В брюшине, покрывающей толстую кишку, этот слой отсутствует; его элементы имеются только в висцеральной брюшине слепой кишки.
Поверхностная неориентированная эластическая сеть отличается густотой волокон. Клеточные структуры почти отсутствуют. Глубокая продольная эластическая сеть имеет выраженную ориентировку волокон, идущих параллельно продольной оси кишечника, сами волокна толще поверхностной эластической сети. Кровеносных и лимфатических сосудов в эластических слоях тоже нет. Оба слоя хорошо выражены в брюшине, покрывающей толстую кишку. Наиболее сильно они развиты в висцеральной брюшине желудка.
|
|
|
Глубокий решётчатый коллагеновый слой брюшины развит наиболее сильно. Он граничит с наружным, продольным слоем мышечной оболочки кишки. Толщина слоя 50-60 мкм. В совокупности все остальные слои брюшины составляют 30-45 мкм. От особенностей конструкции глубокого решетчатого коллагенового слоя зависит подвижность брюшины. Состоит он из толстых пучков коллагена с хорошо выраженной волнистостью в ненапряженном состоянии. Этот слой содержит много клеточных элементов, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.
Кровоснабжение брюшины осуществляется за счет сосудов органа, который она покрывает. В области тонкой кишки прямые брыжеечные артерии отдают перед вступлением в кишечную стенку одну - две ветви в серозную оболочку кишки. Они прослеживаются в брюшине только на 5 мм. Прямая артерия образует в подслизистой основе кишки мощные сосудистые сплетения, ветки которого проникают в глубокий решетчатый коллагеновый слой. Венозная кровь из брюшины собирается в систему воротной и нижней полой вены. Лимфатическая система серозной оболочки кишечника тесно связана с лимфатическими сосудами мышечной оболочки. Париетальная брюшина иннервируется спинномозговыми и симпатическими нервами. Она обладает выраженной болевой чувствительностью и возникающие при ее раздражении боли четко локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, главным образом, симпатическую, поэтому боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы. Париетальная брюшина полости таза также не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
Глубокое нервное сплетение брюшины расположено в глубоком решетчатом коллагеновом слое брюшины. Оно содержит мякотные и безмиелиновые нервные волокна, ганглиозные клетки, которых особенно много в париетальной брюшине и задней стенке живота. Нервные волокна идут по ходу сосудов, частично оплетают коллагеновые волокна. Часть безмиелиновых нервных волокон проникает в поверхностные слои брюшины, достигая пограничной мембраны, образуя терминальную сеть, оплетающую коллагеновые и эластичные волокна [Максименков А.Н., 1972]. Вследствие обильной иннервации и большого количества чувствительных нервных окончаний брюшина представляется обширным полем интероцепции, которое оказывает влияние на жизнедеятельность организма в целом, в особенности при наличии патологического процесса в брюшной полости. Кровеносная, лимфатическая и нервная системы связывают брюшину в единый функциональный орган. Наибольшую часть объема брюшной полости занимает желудочно-кишечный тракт. Для желудка и кишечника физиологична большая подвижность. Пассаж содержимого осуществляется постоянной перистальтикой. Хорошей подвижности и перистальтике способствует гладкая и блестящая серозная оболочка, смачиваемая серозной жидкостью.
|
|
|
Брюшина обладает активной секреторной функцией. Секреция идет через кровеносные сосуды, а резорбция осуществляется преимущественно лимфатическими щелями и сосудами. По данным М.А.Барона через одни участки проходит преимущественно секреция, а через другие– резорбция серозной жидкости. Брюшина двенадцатиперстной и тонкой кишки осуществляет преимущественно секрецию. Кровеносная система брюшины в этих отделах располагается более поверхностно, чем лимфатическая. Брюшина, покрывающая диафрагму, слепую кишку, тазовое дно и некоторые другие участки париетальной брюшины осуществляют преимущественно всасывание жидкости из брюшной полости. В этих участках лимфатические сосуды располагаются более поверхностно, чем кровеносные. В диафрагмальной и тазовой брюшине имеются особые «всасывающие люки», в которых лимфатические сосуды подходят непосредственно к слою мезотелия, так как в этих местах раздвинуты волокна и отсутствует пограничная мембрана. В брюшной полости происходит постоянная смена серозной жидкости. В норме в ней содержится до 20мл серозной жидкости. В ее осадке имеются клетки мезотелия, лимфоциты, гистиоциты. При воспалительных процессах нарушается равновесие секреции и резорбции, вследствие чего количество жидкости в брюшной полости увеличивается, происходит количественное и качественное изменение ее клеточного состава.
Растворы различных солей, белки, кровь при введении в брюшную полость могут всасываться брюшиной. Рассасывание солей происходит более быстро, чем белков, крови и коллоидных растворов. Газы всасываются из брюшной полости постепенно. Азот всасывается медленнее, чем другие газы, кислород и углекислый газ - быстрее.
Сопротивляемость брюшины к инфекции значительно выше, чем подкожной жировой клетчатки. Брюшина, жидкость, содержащаяся в ней, и клеточные элементы (тучные клетки, лимфоциты, нейтрофилы, антитела, β-лизины, лизоцимы) обладают разнонаправленными свойствами, приводящими к нейтрализации инфекции. Защитная функция брюшины осуществляется также путем фагоцитоза, который осуществляют гистиоциты, нейтрофилы и другие клетки, основная масса которых продуцируются тканью большого сальника, считающегося иммунокомпетентным органом. Способность брюшины реагировать на инфекцию реализуется путем иммунных реакций, которые могут быть местными и общими. Реакция брюшины при попадании на неё кишечного содержимого (экзогенной причины перитонита) приводит к продукции клеточными элементами гистамина и серотонина, которые индуцируют местные и общие сосудистые реакции, приводящие к характерным симптомам и жалобам. Именно этот пусковой механизм приводит к увеличению проницаемости сосудистых стенок в тканях и в итоге способствует возникновению отёка, индукции фагоцитоза и иммунного ответа. Увеличение проницаемости сосудов для воды, белков и токсинов приводит к образованию экссудата, который не резорбируется брюшиной вследствие повреждения мезотелия и нарушенной функции всасывания. В то же время, выход из сосудистого русла в межклеточное пространство воды, белков, других веществ, обеспечивающих онкотические свойства плазмы крови, приводят как к первичной, так и к вторичной (гипер) гидратации тканей, являющейся основой для нарушения функции органов брюшной полости. Нарушение герметичности брюшной полости приводит к образованию свободного пространства для распространения инфекции и токсинов. Скорость распространения инфекции разнообразна и варьирует в зависимости от повреждённого органа, количества микробных тел и их токсичности, от способности организма в целом и брюшины в частности локализовать зону воспаления, препятствовать распространению инфекции в брюшной полости. Наиболее быстрое распространение инфекции свойственно перитонитам, возникшим вследствие перфорации полого органа. Перитонит вследствие воспаления органа брюшной полости протекает с меньшей клинической манифестацией. Особенностям клинического течения и моделям развития перитонита будут посвящены данные в других разделах настоящего повествования.
Экссудат – это совокупность микробных тел, токсинов, биологически активных веществ, белков, элементов плазмы крови, клеточных элементов, осуществляющих (осуществивших) иммунный ответ и фагоцитоз. Органолептические свойства экссудата могут быть субъективно оценены по-разному. В известных классификациях присутствуют различные подходы к характеристикам экссудата. По нашему мнению, наиболее правильным следует считать деление экссудата в соответствии с этапами воспаления: серозный, серозно-фибринозный, гнойный. Деление экссудата по характеру причины перитонита (мочевой, желчный, каловый) отражает особенности клинического течения, а не глубину поражения брюшины в ходе воспаления. Имеющиеся данные о содержании белка в экссудате, по нашему мнению, коррелируют с выраженностью воспаления, но не являются определяющими в характеристике экссудата.
Возникшие в начальных этапах воспаления клеточные реакции в ходе клинического выздоровления усиливаются, начинают преобладать процессы восстановления ткани брюшины. На клеточном уровне на этих этапах происходит формирование спаечного процесса путём разрастания тканей-предшественников соединительной ткани, преобразованием фибробластов в фиброциты, трансформацией фибрина в спайки брюшной полости. Таким же образом высокая пластическая способность и подвижность большого сальника способствует отграничению очагов воспаления, что приводит к удачному завершению раневого процесса после удаления части органа брюшной полости. Особыми реакциями брюшины считается образование асцита при циррозе печени вследствие гипертензии в системе воротной вены, сопровождающейся усиленной транссудацией и скоплением жидкости в брюшной полости. Накопление азотистых шлаков и токсинов при хронической почечной недостаточности также приводит к повреждению брюшины и отложением этих веществ в брюшной полости, дистрофии мезотелия и образованию сращений. Более редкой формой повреждения брюшины считается канцероматоз брюшной полости, который может нарушать резорбцию брюшины, приводить к увеличению проницаемости стенки кишки вследствие замещения ткани стенки кишки опухолевой тканью, а также вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника. Среди более редких причин повреждениями брюшины следует отметить туберкулёз брюшины, ревматический гранулематоз брюшины, инфекционные заболевания (туляремия, брюшной тиф), флегмону кишки вследствие неконтролируемого увеличения проницаемости её стенки (в том числе болезнь Крона), геморрагический вазкулит (илеит Шенлейн-Геноха).
Глава II
История перитонита, этиология перитонита
История перитонита
Примитивная хирургия древнего мира уже решала проблему перитонита, прежде всего связанного с травмами брюшной полости. Отсутствие хирургического пособия неизбежно приводило к летальному исходу. Хирургические операции по поводу перитонита в европейской медицине начали применяться в I веке н.э. (Соранус Эфесский). Они заключались в проведении разрезов в паховых областях с целью дренирования брюшной полости (Histoire de la chirurgie, 1780, II). Развитие хирургии в средние века в Европе сдерживалось церковными запретами на науку и медицинские исследования. Применение хирургических методов, основанных на глубоких анатомических знаниях, было невозможно. В России религиозные запреты не повлияли на основание в 1706 году Московского генерального сухопутного госпиталя (ныне главный военный госпиталь им. Н.Н.Бурденко), в стенах которого практиковал врач и исследователь Н.Л.Бидлоо, являвшийся одним из основоположников хирургической анатомии в России. Последователями его в XVIII-IX веке были И.В.Буяльский, Е.О.Мухин, Н.Ф.Арендт. Первые в России профессиональные описания перитонита относятся к 1816 году (Шабанов). В 20-30-х годах XIX века хирургические вмешательства на органах брюшной полости производились крайне редко, основы абдоминальной хирургии связаны с выполнением овариэктомий, которые в доантисептическую эру часто приводили к смерти пациенток вследствие развития послеоперационного перитонита. Случаи успешного лечения были связаны с самоизлечением при инфильтратах или с выполнением дренирующих разрезов в подвздошных областях по поводу отграниченных гнойников. Краткие данные о хирургическом лечении перитонита имеются в руководстве по оперативной хирургии Х.Х.Саломона (1840). В подавляющем большинстве случаев лечение перитонита было консервативным – опий, гирудотерапия, кровопускания, ванны, клизмы, ртутная мазь, а значит неэффективным. Из хирургических манипуляций применялись только дренирующие разрезы на передней брюшной стенке, противопоказанием к которым был «антонов огонь брюшных внутренностей». Рассмотрению тактических вопросов посвящены работы Сегон-Фереол (Франция, 1859), в которых не исключается применение хирургических разрезов в случаях относительно удовлетворительного состояния пациентов. Во второй половине XIX века вместе с преодолением страха перед неизбежностью летального исхода начинает развиваться оперативная хирургия брюшной полости. Этому также способствовало обилие военных кампаний и войн (Италия, Южная Россия, Болгария, Сербия) в этот исторический период с участием русских хирургов, прежде всего, Н.И.Пирогова («Начало общей военно-полевой хирургии», 1866), Н.В.Склифосовского. Впервые о предпочтительности хирургического лечения сообщено в 1867 году в статье Н.В.Склифософского «О ранении брюшины» в Военно-медицинском журнале. Первая лапаротомия при поставленном до операции диагнозе перитонита произведена американским хирургом L.Tait в 1879 году, а в России – А.И.Шмидтом в 1881 году. Лапаротомия становится необходимым лечебным мероприятием при перитоните. В работах G.Wegner (1876), в которых звучит знаменитая фраза про «страх перед богом и брюшиной», указывается на целесообразность лапаротомии, а в 1886 году Johannes Mikulicz von Radecky писал: «Страх перед вскрытием брюшной полости в духе доантисептического периода относится уже, к счастью, к истории». Существовавший лечебный принцип «noli me tangere» («не трожь меня») был подвергнут сомнению ещё в доантисептическую и донаркозную эру. Первую успешную операцию по поводу огнестрельного ранения выполнил в 1883 году Emil Theodor Kocher. Началось освоение методов работы на полых органах брюшной полости. Первый опыт шва перфораций язвы желудка И.Микуличем был негативен, и лишь только в 20-30-х годах XX века усилиями русских хирургов Ю.Ю.Джанелидзе, С.С.Юдина достигнута 8-10% летальность при перфоративной язве. В 1867 году Кеберле обосновал применение трубчатого дренажа. R.U.Krönlein в 1886 году предложил удалять экссудат при гнойном перитоните. В эти же годы начала распространяться методика промывания брюшной полости антисептиками. Наряду с этим, J.Mikulicz и А.А.Троянов (независимо друг от друга) предложили марлевую тампонаду с целью отграничения воспалительного процесса от остальной брюшной полости, а для промывания брюшной полости - использовать физиологический раствор, а не антисептики и химикаты (сулема, раствор карболовой кислоты, хлорная вода, раствор тимола, перекись водорода). Позднее эти выводы поддержали и стали использовать в работе Г.Ф.Цейдлер и И.И.Греков. Идея промывания брюшной полости физиологическим раствором при прогрессирующем и послеоперационном перитоните высказана впервые в России В.Зыковым в диссертации «К вопросу о лечении острых разлитых воспалений брюшины» (1890). Одной из этапных научных работ считается диссертация М.Р.Осмоловского «О лечении перитонитов» (1890), в которой он обобщил опыт лечения 180 пациентов (летальность 31,5%) и обосновал необходимость релапаротомии при послеоперационном перитоните. Различные способы дренирования, часть которых имеют «права гражданства» и по сей день, предложены в начале XX века С.П.Фёдоровым (1901), А.Гагманом (1901). Эффективность различных методов дренирования брюшной полости, сред для промывания брюшной полости, методов завершения операции и местного лечения ран обсуждались и обсуждаются до настоящего времени. Трудная, а местами трагическая история развития науки о перитоните показывает, что хирурги часто были далеки от желаемых результатов лечения. Многокомпонентность патологического процесса, разыгрывающегося в организме пациента, негативно влияла на результаты лечения конкретного больного.
