Механизмы травмы и классификации

ВВЕДЕНИЕ

 

Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов позвоночного столба, предопределяя специфичные черты различных видов его повреждений, механизмы травмы, что требует соответствующих клинических подходов к выполнению экстренной диагностики, классификации повреждений, лечению и реабилитации. Вследствие травмы возможность совершения физиологичных и  нефизиологичных  движений  в позвоночном  столбе определяется целостностью костных и связочных структур позвоночника (Atlas O.K. et al., 2003) [1+].

Повреждения шейного отдела составляют приблизительно 20-30% от всех переломов позвоночника, 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга (Timothy J. et al., 2004). Разные авторы дают различные сведения о повреждениях шейного отдела при неосложненной травме позвоночника. Так Казьмин А.И. и Каплан А.В. (1983) приводят факты, что травма шейного отдела составляет 10,1% от общего количества повреждений, тогда как Дуров М.Ф. с соавт. (1983) считают величину этого показателя равной 23,1%. Повреждения верхних шейных позвонков происходят в 1-10% случаев от всех переломов позвоночника и в 10-27% случаев среди переломов шейного отдела позвоночника (Елихаров В.Г. и соавт., 2007; Моисеенко В.А., 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Исхаков И.М., 2000). По возрастной категории травма шейного отдела позвоночника преобладает у молодых мужчин (в связи с дорожными происшествиями и спортивными повреждениями) и у пожилых людей; основными этиологическими                 факторами         повреждений                    шейного отдела позвоночника являются автодорожная травма, падения и травмы ныряльщиков (Ветрилэ С.Т., 2004; Моисеенко В.А., 1996; Green K.A., 1994) [2++].

 

Механизмы травмы и классификации

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена, прежде всего, его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений шейного отдела, заключенного между головой и малоподвижным грудным отделом позвоночника, анатомо-функциональные особенности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов и  переломовывихов позвонков при внезапном запредельном      флексионно-ротационном,      экстензионно-ротационном, комбинированном, «хлыстовом» повреждении в сочетании с компрессионным или дистракционным механизмами травмы.

Повреждения С3-С7 сегментов составляют порядка 65% всех переломов и более 75% всех дислокаций шейного отдела позвоночника (Vaccaro A.R. et al., 2006). Особенно часто повреждаются наиболее подвижные С4-C5 и С5-C6 сегменты.               Самыми частыми причинами травм нижнешейного отдела

 

 

позвоночника считаются дорожно-транспортные происшествия, спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии и падение с высоты, с преимущественным превалированием среди пострадавших лиц мужского пола (Юндин С.В., 2007, 2005; Гринь А.А. и соавт., 2004; Siemianowicz A. et al., 2006) [1+].

Вывихи нижнешейного отдела позвоночника являются следствием травматизации мягкотканых образований (дисков  и связок), но без формирования нестабильности в суставах, и представляют собой растяжение связочного аппарата, не затрагивающее заднюю продольную связку. В основе механизма повреждения, как при вывихах, так и при переломах нижнешейного отдела позвоночника, лежит экстензионно-флексионный механизм травмы с участием нефиксированной в пространстве головы, на долю которого приходится до 10% всех повреждений нижнешейного отдела позвоночника (Henriques T. et al., 2004): продолжающееся воздействие чрезмерного флексионного насилия приводит к разрыву комплекса дорсальных связочных структур, включая желтую связку и суставные капсулы, а избыточное экстензионное усилие обычно ведет к разрыву передней продольной связки. Argenson C. et al. (1988) выделяли также действие ротационных сил, которые тоже способны приводить к травме нижнешейного отдела позвоночника.

Травма двигательного позвоночного сегмента, сопровождающаяся сдвиговой дислокацией позвонка свыше 3,5 мм и угловой деформацией более 11°, расценивается по шкале White A.A. и Panjabi M.M. (1978) как нестабильное повреждение. Такие травмы имеют в своей основе прогрессирующую дислокацию под действием  травматического разрыва межпозвонковых дисково-связочных структур, что приводит к чрезмерной нефизиологичной подвижности в нижнешейном отделе позвоночника (Braakman R., Penning L., 1968). При этом на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции, выявляется неправильное взаиморасположение остистых отростков при односторонних вывихах дугоотростчатого сустава или при переломах боковых масс. На рентгенограммах, произведенных в косой, 3/4 проекции, лучше определяются переломы ножки дужки, суставных отростков, дислокация суставных отростков при подвывихе и вывихе позвонка [2++].

Многие положительные стороны с устранением имевшихся недостатков других авторов (Селиванова В.П. и Никитина М.Н., 1971; Allen B.L. Jr. et al., 1982) было представлено в классификаци НШОП (Argenson C. et al., 1994), которая по механизму травмы подразделяет все повреждения шейного отдела на три группы, а в каждой группе по степени тяжести выделяет еще три подгруппы (табл. 3). Были даже попытки распространить универсальную классификацию Magerl F. et al. (1994) на повреждения (Reinhold M. et al., 2006). Однако ни одна из существовавших до недавнего времени классификаций не предусматривала всеобъемлющего подхода к описанию повреждений, который бы одновременно характеризовал повреждения костно-связочных структур позвоночника,   морфологический            субстрат.                       Большинство      известных в

 

настоящее время классификаций многообразных повреждений данного отдела позвоночника не всегда однозначно оценивают механизм возникновения и морфологические признаки травмы костно-связочных образований позвоночника и спинного мозга и спинномозговых корешков.

 

Таблица 3. Классификация повреждений нижнешейного отдела позвоночника (C. ARGENSON et al.,1994)

 

На смену данным классификациям в 2007 году Vaccaro A.R. et al. предложили свою классификацию под названием SLIC, которая учитывает уровень повреждения, его морфологию, состояние дисково-связочных структур, неврологический статус пациента, что определяет ее перспективность в качестве системы формирования показаний к выполнению оперативного либо консервативного лечения. Недостатком ее является то, что сохраняется неопределенность групп пациентов с повреждениями количественная оценка которых суммарно составляет 4 балла, при этом авторами четко показана необходимость консервативного лечения при суммарной оценке 3, а при 5 только хирургическая тактика. Наиболее удобно и практично оценивать типа перелома по Аrgenson С. et al. (1994) и нестабильность по Louis R. (1979) (табл. 4).

 

 

Таблица 4. Верификация травматической нестабильности шейного отдела позвоночника на основании критериев Louis*

 

№	Признак нестабильности                              антелистез (переднее смещение) тела позвонка более чем на 3,5 мм выше C4 и 2,5 мм ниже этого уровня
	угол между замыкательными пластинками больше 10°
	исчезновение параллельности суставных фасеток
	открывание более 50 % верхней суставной фасетки нижележащего позвонка
	ненормальное (увеличенное) расстояние между остистыми отростками
*Наличие одновременно трех признаков говорит о нестабильном характере повреждения

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника

Выбор обоснованного и своевременного лечения острой травмы шейного отдела позвоночника требует, как правило, экстренного полного клинико-рентгенологического обследования пациента с целью определения локализации и стабильности повреждения. Частота ошибок возникающих на этапе обследования пациентов с тяжелой травмой шейного отдела позвоночника продолжает сохраняться высокой, на нее влияет тяжесть состояния в 50%, неполное обследование 13%, и другие причины виде некачественности рентгенограмм или недостаточности визуализации отдельных анатомических структур нижнешейного отдела позвоночника (Гринь А.А. и соавт., 2004).

При обнаружении минимальных повреждений нижнешейного отдела позвоночника, не сопровождающихся осевыми деформациями и смещениями, показано консервативное лечение (Hofmeister M., Bühren V., 1999). Поврежденные связки в шейном отделе позвоночника определяют по данным МРТ; они обычно заживают с формированием фиброзного рубца, удлиняющего связку в случае ее разрыва с диастазом волокон, что приводит к неполному

 

 

 

функциональному восстановлению, связочной нестабильности (Weisskopf M. et al., 1999), определяемые клинически и рентгенологически. В подобных случаях существует мнение Reinhold M. et al. (2006) о необходимости выполнения дорсального спондилодеза пораженного позвоночного сегмента [2+].

Односторонние подвывихи, вывихи, переломовывихи позвонка в нижнешейном отделе позвоночника обычно являются следствием флексионно-дистракционно-ротационного механизма травмы (Laporte C., Saillant G., 1993). При        одностороннем вывихе  суставной фасетки, как правило, сопровождающимся разрывом диска, краниальный позвонок ротируется и смещается вперед над каудальным позвонком с односторонним смещением в суставе. Вывих суставной фасетки может сопровождаться ее переломом, при котором сломанный и дислоцированный отломок может оказать давление на спинно-мозговой        корешок и существенно  осложнить  его  репозицию, вправление вывиха позвонка [2+].

При таких повреждениях Lyndon D. W. et al. (1974) предпочитает проводить консервативное лечение в объеме вправления вывиха и внешней фиксации. При этом односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, обычно легко вправляется, но часто рецидивирует в процессе консервативного лечения (Beyer C.A. et al., 1991). Рентгенологически контролируется возможный из-за несостоятельности внешней иммобилизации рецидив деформации в поврежденном ротационно-нестабильном позвоночном сегменте. Через два месяца после внешней иммобилизации функциональная рентгенография в положении сгибания и разгибания должна исключить нестабильность в двигательном сегменте. При подобных повреждениях рекомендуется хирургическая дорсальная стабилизация (Давыдов Е.А., 2004; Батрак Ю.М., 2003, 2005; Beyer C.A. et al., 1991) [2+].

Не дожидаясь дислокации суставной фасетки, нестабильность в двигательном сегменте большинство хирургов стабилизируют оперативным путем, чаще методом вентрального спондилодеза с эндофиксацией (Михайлов А.А., 2007; Дулаев А.К., 2004; Гатин В.Р., 2004). Двухсторонние подвывихи и вывихи С3-С7 позвонков наиболее часто возникают при флексионно-дистракционном механизме травмы. При чрезмерных флексии и дистракции на вершине дуги форсированно сгибаемого шейного отдела позвоночника, обычно на уровне С4-С5, С5-С6, С6-С7 сегментов, происходит разрыв над- и межостистой желтой связок, капсул дугоотростчатых суставов. Суставные отростки краниального вывихиваемого позвонка скользят по фасеткам нижележащего позвонка кпереди и кверху, в результате происходит расхождение дорсальных структур между вывихиваемым и каудальным позвонками. По мере продолжающейся гиперфлексии суставные отростки смещаются, занимая все возрастающие позиции, вплоть до верхового подвывиха. Краниальный      позвонок,     опрокидываясь  над  каудальным, раскрывает задние структуры, заднюю стенку позвоночного канала, избавляя его содержимое  от  повреждения.  Продолжающееся флексионно-

 

 

дистракционное насилие приводит сначала к неполному, затем к полному сцепившемуся вывиху позвонка. При этом над замыкательной пластинкой тела позвонка происходят субхондральный разрыв диска в переднезаднем направлении и дислокация тела краниального позвонка кпереди. В этой стадии повреждения может возникнуть компрессионный перелом краниовентральной части тела нижележащего позвонка (Pasciak M., Doniec J., 1993; Roaf R., 1960).

В случае если к флексионно-дистракционному механизму присоединяется ротационный механизм насилия, то может возникнуть, с одной стороны, сцепившийся вывих, с другой - подвывих или двухсторонний вывих, осложненный переломом суставной фасетки. При двухстороннем скользящем вывихе, когда флексионный механизм сочетается с форсированным сдвиговым смещением кпереди в сагиттальной плоскости, как правило, имеют место перелом суставных отростков и поражение неврологических структур. Двухсторонние     вывихи  шейных позвонков приводят     к  выраженной нестабильности  в травмированном сегменте  и часто  осложняются повреждением неврологических структур, компрессией спинного мозга, дислоцированной в позвоночный канал грыжей диска (Bucci M.N. et al., 1988). При подобной травме показано срочное закрытое одномоментное вправление или     посредством  скелетного вытяжения вправление  вывиха позвонка нарастающими грузами. Однако успешным может быть и применение гало-фиксации для вправления таких повреждений (Ветрилэ С.Т. и соавт., 2004), хотя не все авторы разделяют данную точку зрения (Елихаров В.Г., 2007).

В результате же консервативного лечения рецидив деформации в той или иной степени наступает в травмированном сегменте у 48 % пациентов, поэтому большинство авторов предлагает переходить к оперативному лечению в объеме дискэктомии, межтелового спондилодеза с полной коррекцией анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте (Михайлов А.А., 2007; Борода Ю.И. и соавт., 2004; Корж Н.А., 2004; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004) и моносегментарной эндофиксации (Рерих В.В., Ластевский А.Д., 2007). Выбор методов фиксации чрезвычайно разнообразен и включает в себя использование только имплантатов либо кейджей (Корж Н.А., Барыш А.Е., 2007; Леонтьев Ю.А., Шевелев И.Н., 2004; Давыдов Е.А., 2004, и др.], а в основном – в сочетании с вентральной фиксацией пластинами (Елихаров В.Г., 2007; Михайлов А.А., 2007; Корж Н.А., 2004; Козлов В.Л., 2004; Дулаев А.К., 2004, и др.).

Таким образом, в тактике хирургического лечения тяжелых повреждений нижнешейного отдела позвоночника необходимо учитывать характер повреждения, его стабильность, которые являются основными факторами для выбора дорсальной, вентральной, комбинированной (в т.ч. включающей гало-фиксацию). Большинство авторов сходится во мнении, что вентральная стабилизация и фиксация является приоритетной при хирургическом лечении большинства повреждений сегментов нижнешейного отдела позвоночника [2++].