Вентральный спондилодез при повреждениях нижнешейного отдела позвоночника

После интубации трахеи и введения в общую анестезию пациента укладывают на спину, под межлопаточную область подкладывают небольшой валик. При нестабильных повреждениях, применяются скелетное вытяжение за теменные бугры. По наружным анатомическим ориентирам определяют места операционного разреза (табл. 6).

 

Таблица 6. Анатомические ориентиры для разреза в зависимости от уровня поврежденного позвонка

 

Уровень поврежденного позвонка	Анатомическая структура (ориентир для разреза)
С3	Подъязычная кость
С4-С5	Щитовидный хрящ
С6	Перстневидный хрящ
C7-T1	Надключичный уровень

 

 

 

Хирург находится на стороне разреза. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой. Затем рассекают платизму. Обнажают внутренний край m.sternodeidomastoideus. Фасцию, окружающую кивательную мышцу, рассекают по переднему краю. Под m.sternodeidomastoideus располагается верхнее брюшко т. omohyoideus, идущее в косом направлении сверху вниз и изнутри кнаружи. Мышцу отводят вверх или вниз. М.omohyoideus прилежит к фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, состоящий из медиально лежащей общей сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва. Пучок отводят латерально, пальцем нащупывают переднюю поверхность тел позвонков. При этом необходимо всегда ориентироваться, где находится сонная артерия. На уровне С4 позвонка и выше, С6 позвонка и ниже могут встретиться соответственно верхняя и нижняя щитовидные артерии. Их аккуратно выделяют вместе с сопровождающими их венами и, если они мешают доступу, перевязывают и пересекают. После этого фасцию раздвигают в продольном направлении. Становится  видна  передняя  поверхность тел позвонков, межпозвонковые диски. Над ними находится превертебральная фасция, которую рассекают, при необходимости коагулируют имеющиеся в ней мелкие сосуды. Количество обнажаемых позвоночных сегментов зависит от объема планируемого вмешательства. Возможен вариант и латерального подхода к передней поверхности передней позвоночной колонны, который является более травматичным и применяется реже.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи,  осуществляют  дискэктомию,  суб-,  или  тотальную  резекцию поврежденного тела позвонка. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. В полученный дефект, с учетом его высоты, в положении коррекции деформации внедряется имплантат. Наибольшая  стабильность  сегментов  обеспечивается    в  случаях использования  эндофиксатора-пластины  в  сочетании  с  пористыми имплантатами  или  костными трансплантатами либо при использовании

шейных пластин вместе с пористыми имплантатами или аутокостью.

После определения поврежденного уровня, в зависимости от поставленной задачи,           осуществляют дискэктомию, суб- или тотальную резекцию поврежденного тела позвонка. При этом удаляются замыкательные пластинки смежных дефекту тел позвонков. После формирования дефекта осуществляют коррекцию деформации путем тракции и экстензии. Эндофиксатор-пластину подбирают по высоте  сформированного  дефекта. Полый  корпус эндофиксатора-пластины устанавливают в сформированный дефект; при этом овальные переходы входят в сформированные пазы тел позвонков, определяя заданное  положение  эндофиксатора-пластины  с  плотным прилеганием крыловидных отливов к смежным телам позвонков. После этого экстензию и тракцию устраняют. Через отверстия в крыловидных отливах параллельно замыкательным пластинкам и с конвергенцией 5° в тела позвонков вводят четыре шурупа (по два в каждый), которые попарно блокируют двумя

 

дополнительными винтами. Установленная таким образом эндофиксатор-пластина прочно фиксирует сегменты, устраняя возможность экстензионно-флексионно-ротационных движений. Благодаря тому, что переднее технологическое отверстие по высоте соответствует межтеловой части, в него устанавливают костный  трансплантат  необходимых размеров,  который заполняет полую часть эндофиксатора-пластины с плотным прилеганием к телам смежных позвонков. Таким образом, обеспечивают благоприятные условия для репаративной регенерации и раннего костного сращения тел позвонков. В качестве материала для сращения позвонков могут быть использованы имплантаты из пористого никилида титана или костные трансплантаты.

В качестве фиксатора могут быть использованы вентральные как статические, так и динамические шейные пластины фирмы «Medtronic», USA и их аналоги. Предварительно в сформированный дефект между позвонками в положении экстензии и тракции по длине внедряют соответствующей высоты имплантат из пористого TiNi-сплава. Вынужденное положение устраняют, имплантат плотно фиксируют в ложе. Подобранную по лекалам соответствующих размеров пластину фиксируют винтами к смежным дефекту несломанным телам позвонков. Винты блокируют в пластине. (рис. 2). При использовании динамических пластин сохраняется возможность нагрузки на имплантат в межтеловом промежутке за счет овальной формы отверстий в пластине, через которые осуществляется фиксация ее винтами к смежным сломанному телам позвонков по вентральной поверхности. Рану закрывают послойно.

 

А                                               Б

 

Рис. 2. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции больной Ю. (А - после травмы, Б - через один год после операции).

 

В послеоперационном периоде обязательным является проведение антибактериальной терапии.

Внешнюю иммобилизацию осуществляют в зависимости от прочностных характеристик кости. Как правило, достаточно фиксации в течение 2-3 месяцев

 

 

съемным воротником филадельфийского типа при обязательном соблюдении ортопедического режима. Контрольное обследование назначают через 3 месяца и  1 год;    проводится рентгенография шейного отдела позвоночника, включающая и функциональные снимки, т.е. в положении сгибания и разгибания.  Определяют  наличие костного или костно-металлического сращения. В реабилитационном периоде назначают восстановительное лечение для укрепления мышц шеи.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде проводится симптоматическая, гастропротекторная, противоотечная   и   антикоагулянтная терапия. Антибиотикотерапия должна проводиться по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры.

С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнитотерапия, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК,        дыхательная гимнастика. Необходимо проведение профилактики тромбообразования  (использование компрессионного  белья). После выполнения всех хиругических методов лечения пациента и заживления послеоперационных ран пациент адаптируется к вертикальному положению, при невозможности стоять (при сочетанной травме) – адаптируется к сидению в коляске.