Скелетное вытяжение за теменные бугры

Скелетное вытяжение за теменные бугры

Скелетное вытяжение выполняется после постановки диагноза и выявлении нестабильности поврежденных позвоночных сегментов. В этих условиях осуществляется вправление  вывихо и подвывихов испульзуя методики Реше-Гютеру или    вытяжение нарастающими грузами. Затем проводится основного этап хирургического лечения.

 

Показания:

- множественные повреждения шейного отдела позвоночника;

- переломы шейных позвонков анкилозированного или деформированного позвоночника;

- патологические переломы шейных позвонков.

 

Предоперационная подготовка включает в себя бритье головы.

Операция проводится под местной анестезией путем инфильтрации места введения шпилек 1% раствором новокаина.

Установку гало-кольца проводят в условиях операционной. Положение пациента может быть как лежа на спине с подставкой под затылок, так и в положении сидя.

Важной задачей является определение мест введения шпилек. Это места, где кости черепа утолщены. Кроме того, необходимо, чтобы при закручивании шпилька была установлена под прямым углом к кортикальной пластинке. Места введения находятся на «экваторе» черепа. «Экватор» – это условная линия, проходящая по наибольшему диаметру черепа. Чаще всего фиксация гало-кольца к черепу осуществляется четырьмя шпильками (2 передние и 2 задние). Дополнительные шпильки не обеспечивают большей стабильности, но могут быть потенциальным источником воспаления.

Точки расположения передних шпилек определяются на пересечении двух линий. Одна горизонтальная выше бровей на 1-1,5 см., вторая вертикальная по

 

 

границе наружной и средней трети брови. При медиализации шпильки велика вероятность повреждения надглазничного нерва, а так же проникновение в лобную пазуху. При латеральной установке шпилька соскальзывает в височную ямку, или проходит через височную мышцу, которая травмируется при жевании. Установка шпильки выше приводит к смещению гало-кольца кверху, особенно у пациентов с покатым лбом. Задние шпильки устанавливаются напротив передних с таким расчетом, чтобы быть на 1 см выше выйной линии и в стороне от большого затылочного нерва.

Для предотвращения соскальзывания гало-кольца направление шпильки должно быть перпендикулярно кортикальной пластинке кости черепа. Поэтому необходимо учитывать форму черепа. При «покатом» лбе заднюю часть кольца устанавливают ниже «экватора» черепа, т.е. наклоном кольца регулируется положение шпильки. В горизонтальной плоскости шпильку смещают по пазу до тех пор, пока она также не расположится перпендикулярно черепу.

После местной анестезии и позиционирования кольца вкручиваются шпильки в кости черепа по диагонали: после установки передней правой устанавливают заднюю левую шпильку и далее. После вкручивания всех шпилек их стабилизируют стопорными гайками. Кожные покровы вокруг мест введения шпилек обрабатывают растворами антисептиков и укрывают стерильными салфетками.

На туловище надевают пластиковый жилет, который прочно захватывает грудную клетку и надплечья. При отсутствии жилета необходимымого размера можно закрепить гало-конструкцию на гипсовом корсете, в который вмонтированы элементы крепления необходимые для соединения гало-кольца посредством тех же штанг (стоек).

Затем начинают монтаж с основания системы. Для проведения репозиции подвижные узлы, на которых крепятся вертикальные стойки, фиксирующие гало-кольцо, необходимо располагать как можно ближе к уровню повреждения и с учетом направления необходимых в последующем манипуляций. Кроме того, чтобы репозиция была управляема, горизонтальные части основания системы                  устанавливаются    симметрично.    Для    возможности рентгенологического контроля эти узлы устанавливают на уровне наружного слухового прохода. Вертикальные стойки устанавливаются параллельно оси зуба аксиса.

Выбор последовательности манипуляций при переломах связан, прежде всего, с созданием преднапряжения костно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника путем тракции по вертикальным стержням в нейтральном положении головы. После достижения напряжения и рентгенконтроля (обязательно в двух проекциях), при отсутствии репозиции продолжается тракция,  до             вправления.       Возможен вариант ручного вправления с последующим  соединением  установленного  галокольца  с корсетом посредством штанг. Для определения степени достигнутой репозиции наиболее

 

 

 

эффективными и целесообразным является рентгенография    либо компьютерная томография.

При переломах, сопровождающихся кифотической деформацией следует начинать тракцию в положении легкой до 15° флексии, которая придается наклоном вертикальных штанг в шарнирных соединениях.

При достижении по рентгенологическим данным расхождения фрагментов проводится исправления кифотической деформации за счет разгибания в шарнирном узле с обеих сторон. При наличии ротационного смещения осуществляется одновременно поворот галокольца в  сторону, противоположную  направлению  смещения  фрагментов.  Переднезаднее смещение устраняется одновременно с исправление кифоза путем смещения галокольца по горизонтальным частям стержней.

Обратный порядок действий осуществляется при экстензионном повреждении после предварительной тракции по вертикальным стержням, устранения в шарнирных соединениях  разгибательного положения головы, фиксированной галокольцом. Одновременно проводится устранение «спереди-назад» смещенного кпереди тела позвонка по горизонтальным частям штанг.

Для исправления деформации в первую очередь необходимо добиться расхождения фрагментов (что имеет определяющее значение при переломах III типа, когда происходит сколачивание фрагментов), для чего выполняется тракция по оси смещенного позвонка. После достижения расхождения фрагментов вертикальные штанги отклоняются назад, устраняя кифотическую и сдвиговую деформацию в сегменте; при этом шарнирные узлы на обеих сторонах              позиционируются на уровне поврежденного позвоночного сегмента, иначе тракция может привести к увеличению общего лордоза шейного отдела позвоночника, что снижает эффективность коррекции деформации на уровне повреждения.

Если при выполнении данных действий сопоставления фрагментов не происходит, и сохраняется сдвиговое смещение, то шарниры с закрепленными в них вертикальными стойками перемещаются в горизонтальной плоскости назад, до   достижения полной репозиции, в ходе чего важно фиксировать поврежденный сегмент в анатомически правильном положении.

Коррекцию сегментарной деформации можно дополнить за счет манипуляции верхним шарниром, при помощи которого вертикальные стойки крепятся к гало-кольцу.

Выполнение репозиции с применением гало-аппарата начинается с корригирующего маневра - тракции по оси тела С2 позвонка.

В ходе выполнения гало-тракции необходимо располагать вертикальные стойки гало-аппарата во фронтальной плоскости тела С2 позвонка - в противном случае с началом вытяжения формируется либо флексия (если стойки расположены кпереди от фронтальной оси) либо экстензия (если стойки позади), что лишь способствует увеличению смещения, Если сдвиговое смещение в сагиттальной плоскости сохраняется при

 

 

достижении напряжения связочного аппарата пациента, шарниры перемещаются на горизонтальных стойках вперед; тем самым достигается репозиция.

Одной из наиболее сложных задач при данном генезе переломов является             удержание достигнутой репозиции. Поскольку приложение большого тягового усилия (свыше 5-10 кг) при выполнении тяги за череп вызывает расхождение фрагментов сломанных позвонков. При использовании гало-аппарата величина усилия определяется, исходя из субъективных ощущений пациента, что не позволяет точно контролировать силовую составляющую тракционного маневра.

После стабилизации системы пациент может находиться в вертикальном положении. Максимум через три дня происходит адаптация к наружной фиксации и давление шпилек на череп перестает ощущаться пациентом. За пациентом, находящимся в гало-аппарате, необходимо динамическое наблюдение. Раз в сутки смачивают раствором спирта салфетки с области введения шпилек. Раз в 7-10 дней осуществляется контроль состояния места введения шпилек, мест которые подвержены давлению корсетом и состоянием подвижных узлов. Продолжительность галофиксации 2,5-3мес в зависимости от тип повреждения. Для оценки расположения костных фрагментов в зоне перелома ежемесячно проводят контрольную рентгенографию. Костные ткани в месте соприкосновения со шпильками подвергаются резорбции от постоянного давления, поэтому необходимо на 3, 10 день и далее 1 раз в месяц проверять силу закручивания шпильки. При лечении множественных переломов позвонков, по достижении сращения и сохраняющейся остаточной деформации проводится  корригирующая  операция вентрального спондилодеза с достижением полной коррекции.