Сестринский процесс при термической травме

Лекция

 

План:

1. Определение, классификация ожогов.

2. Клиническая картина термического ожога.

3. Ожоговая болезнь.

4. Первая помощь при ожогах

5. Принципы лечения ожогов.

6. Сестринский уход за пострадавшим с ожогом.

 

Ожог (combustio) - повреждение кожи или слизистых оболочек, часто с окружающими тканями, вследствие воздействия на них высоких температур (термический ожог), химических веществ (химический ожог), физических факторов (радиационные, лучевые ожоги) или электрического тока.

     Термические ожоги случаются чаще других и возникают при контакте с горячей жидкостью, паром, пламенем. Действие температуры выше 65^оС приводит к коагуляции белков, а при более длительном воздействии некроз наступает и при более низких температурах (например, при пользовании грелкой). Установлено, что для кожи пороговой температурой является 50°С, а форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты) погибают уже при 44-46°С. Следовательно,   глубина ожогов и степень патофизиологических и морфологических изменений обусловлены температурой и временем экспозиции травмирующего агента.

Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Площадь кожи 1, 73м². Масса кожи 15% массы тела.

Функции кожи:

- Защитная, барьерная;

- Дыхательная;

- Выделительная;

- Сенсорная;

- терморегуляционные.

Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими. Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз. Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности. Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов.

 

Клинические признаки термической травмы

Под действием термического фактора возникают местные и общие нарушения.

Небольшие ожоги вызывают преимущественно местные процессы. При значительных ожогах наступают существенные общие изменения в организме, что обусловливает развитие ожоговой болезни.

Тяжесть ожогов определяется площадью и глубиной поражения кожи.

По глубине ожога в 1960 принята классификация, используемая до настоящего времени.

      Степени ожогов:

I степень - поражение только поверхностных слоев эпидермиса (эритематозная).

Проявляется: жгучие боли, покраснение, незначительный отек кожи (пример - солнечный ожог). Длится 2-3 дня

II степень - поражение эпидермиса до базального слоя с образованием на поверхности пузырей, наполненных прозрачной, серозной жидкостью. Они возникают вследствие расширения и повышения проницаемости кровеносных капилляров кожи, накопления жидкой части крови и отслоение поверхностного слояэпидермиса (буллезный ожог).

Пузыри могут возникнуть через несколько минут после ожога. При благоприятном сечении ожога на 4-6 день жидкость всасывается, а при инфицировании становится гнойной.

III степень - некротическая форма

IIIА характеризуется омертвлением поверхностного слоя кожи, в том числе частично ростковой зоны эпидермиса с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. На фоне гиперемированной кожи и пузырей образуются участки поверхностного некроза кожи.

IIIБ возникает некроз всей толщи кожи. Белки кожи сворачиваются, образуя плотный струп. В связи с разрушением росткового слоя эпидермиса заживление происходит вторичным натяжением. Заживление раны происходит на 3-6 недель.

IV степень - обугливание. Некроз кожи и расположенных под ней тканей, возникает при длительном воздействии термического фактора, зачастую пламени. Поражается кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, сухожилия, даже кости. Пораженные участки тела приобретают темную или мраморную окраску, плотные при пальпации, теряют чувствительность.

При IIIБ - IV степени ожога боль менее выражен, что связано с разрушением под действием термического фактора рецепторов.

Принимая во внимание ступенчатый разделение, ожоги разделяют на поверхностные и глубокие. Ожоги I-Ш а ст. – поверхностные, они эпителизируются самостоятельно и не требуют пластики. Ожоги III б - IV ст. - глубокие, при них самостоятельное заживление невозможно и показана обязательная пластика кожи.

       Для определения глубины ожога пользуются механическими и химическими раздражителями. При глубоких ожогах чувствительность на раздражение иглой или смоченным спиртом шариком отсутствует. Используют также определение локального кровотока и термографию.

       Глубокие ожоги площадью до 10% считают ограниченными, ожоги большей площади – распространенными. Глубокие ожоги более 50% считают несовместимыми с жизнью.

       Определение площади ожога

Площадь ожога довольно точно можно определить по схеме Постникова.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1% от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило «девяток» (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижние конечности - по 18%, промежность - 1%. Для детей соотношения другие.

Существуют также штампы с изображением силуэта человека, разбитого на квадранты, соответствующие определенной площади поражения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров бриллиантовым зеленым. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах.

     Тяжесть ожога возрастает при ожогах дыхательных путей. Признаками последних будет обгорелые волосы в носу, копоть на языке и зубах, осиплость голоса, одышка, хрипы в легких. При бронохоскопии выявляют копоть на слизистых оболочках и их отек, гиперсекреция (явления трахеобронхита).

     Прогноз: используют правило «сотни» (возраст потерпевшего + площадь ожога в %).

- до 60 – прогноз благоприятный;

- 61- 80 – прогноз относительно благоприятный;

- 81-100 – сомнительный;

- 100 и более – неблагоприятный.

     Например, у больного 45 лет с ожогом 30% поверхности тела ПС составит 45+30=75. Прогноз ожидается относительно благоприятный. Применяется только у взрослых, у детей неприменимо.

     Ожоговая болезнь возникает у взрослых при площади глубокого ожога более 10% (у детей более 5%), поверхностного – более 25-30%. Ожоговая болезнь - тяжелый патологический процесс, течение которого характеризуется фазовыми изменениями. При ней в организме наблюдается комплекс клинических, морфологических, иммунных и обменных нарушений.

     Течение ожоговой болезни:

     1 период – ожоговый шок.

Начинается с момента ожога. Длиться 1-2 суток. Эректильная фаза шока – больной возбужден, стонет от боли, пульс частый, АД нормальное или повышено, лихорадка. Длиться фаза 1-1,5 часа. Торпидная фаза шока (некомпенсированный шок) – больной заторможен, апатичен, температура тела и АД снижается, кожа бледная, черты лица заострены, возникает одышка, акроцианоз, может быть рвота, уменьшается количество мочи. Плазмопотеря сопровождается сгущением крови (эритроцитоз, лейкоцитоз), потерей белков, жидкости, электролитов.

     При глубоких ожогах дефицит ОЦК в первые часы достигает 15-20%, а плазмопотеря за первые сутки – 3-4 л. Потеря белка достигает 300г.

     2 период – токсемия.

          Главную роль играет всасывание токсических веществ, которые образуются из некротических тканей. Состояние ухудшается, температура повышается, больной заторможен, часто – бред, галлюцинации. Дыхание – поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. Нередко – признаки токсического отека мозга, пареза кишечника, ДВС – синдром. В анализах крови эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина (сгущение крови из-за плазмопотери), в анализе мочи – белок, цилиндры, эритроциты. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, возникает ацидоз. Возникает эта фаза со2-3 суток, длиться 7-14.

     3 период – септикотоксемия.

     Начинается после 14 уток и длиться до 2 месяцев (до заживления ожоговых ран). Характеризуется развитием гнойно-септических осложнений как со стороны ожоговых ран, так и со стороны других органов и систем. Особенно опасна генерализация инфекции – сепсис. Ожоговая поверхность покрывается гнойным экссудатом, температура тела приобретает септический характер, нарастает анемия, гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными.

     4 период – реконвалесценции.

     Состояние больного улучшается, улучшается аппетит, нормализуется температура тела, очищаются раны, образуются здоровые, розовые грануляции, происходит эпителизация и рубцевание.