Шаровидные образования легких

Методы исследования грудной полости. Нормальная рентгеноанатомия органов дыхания у детей и взрослых. Возрастные особенности рентгенологической картины легких

Значение темы раздела (актуальность изучаемой проблемы). Заболева- ния бронхолегочной системы одна из самых частых патологий, с которой приходится сталкиваться врачу-лечебнику. Для быстрого и эффективного выявления этой патологии необходимо хорошо ориентироваться современ- ных методах исследования бронхолегочной системы, иметь четкое представ- ление об основах рентгеноанатомии органов грудной полости.

Основные понятия и положения раздела: Методы исследования.

Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекци- ях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента позволяет вы- явить и локализовать патологический процесс. Рентгенография в атипичных проекциях (косые, в положении гиперлордоза, латеропозиции, в фазу форси- рованного вдоха или выдоха) – применяется для уточнения локализации (вне-, внутрилегочная) выявленных изменений, наличия жидкости в полости плевры и т. д.

Рентгеноскопия выполняется, но строгим показаниям после анализа об- зорных рентгенограмм. Дает дополнительную информацию о топографии па- тологического процесса, функции диафрагмы, пульсации крупных сосудов. Может быть дополнена рентгенограммами в оптимальных проекциях.

Продольная томография проводится в случае невозможности выполне- ния РКТ. Позволяет уточнить характер патологического процесса (структура, контуры образования, состояние окружающих структур), проходимость тра- хеи, крупных бронхов, выявить увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – является основным методом рентгенологического исследования заболеваний органов грудной полости. Обладает наибольшей информативностью в определении локализа- ции патологических образований, оценке их структуры, плотности (кистоз- ная, жировая, кальцинаты), распространенности процесса, выявлениии обра- зований небольших размеров. РКТ с высокой разрешающей способностью позволяет получить изображение тонкой структуры легочной паренхимы.

Для визуализации сосудистых структур в средостении исследование до- полняют внутривенным введением водорастворимого контрастирующего

вещества. РКТ важна для определения глубины поражения перед выполне- нием игловой биопсии и планирования лучевой терапии.

Бронхография – метод контрастного исследования функционального и морфологического состояния бронхиального дерева. Показания – подозрение на бронхоэктазы, аномалии и пороки развития бронхолегочной системы. Может применяться для выявления послеоперационных осложнений (несо- стоятельность культи, бронхоэктазы), подтвердить достоверность культи бронха. В настоящее время использование метода ограничено вследствие широкого внедрения бронхоскопии и спиральной РКТ.

Магнитно-резонансная томография (MPT) – перспективный неинвазив- ный, несвязанный с ионизирующим излучением, метод исследования орга- нов грудной полости Преимущество МРТ – в возможности получения мно- гоплоскостных изображений. Особенно информативна она при синдроме верхней полой вены, заболеваниях сосудов легких (пороки развития), при диагностике патологических образований средостения. Позволяет выявить инвазию грудной стенки, перикарда, сердца и сосудов, рецидив опухоли и фиброз после лучевого лечения.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – доступный, не связанный с иони- зирующим излучением метод исследования. Применяется для диагностики свободной и осумкованной жидкости в полости плевры, перикарда с после- дующим дренированием под контролем ультразвука.

Ангиопульмонография – контрастный инвазивный метод визуализации сосудов легких. Показания: подозрение на эмболию легочной артерии, сосу- дистые аномалии или пороки развития.

Радионуклидное исследование – метод, связанный с введением в орга- низм человека радионуклидных препаратов с последующей регистрацией их излучения и анализом их распределения и накопления в легких.

Рентгеноанатомия – деление легких на поля и зоны. Долевое строение легких. Особенности рентгенологического изображения костного остова грудной клетки, мягких тканей. Проекции основных анатомических структур бронхолегочной системы на рентгенограммах в прямой и боковой проекции.

Возрастные особенности рентгенологической картины легких.

Особенности рентгенологической картины органов грудной полости у

детей до одного года:

· Костный скелет грудной клетки имеет черты, характерные для данно- го возрастного периода.

· Бифуркация трахеи находится на уровне III грудного позвонка.

· Корни легких располагаются на одном уровне.

· Срединная теньимеет относительно большие размеры.

· Широкая тень верхнего средостения обусловлена крупной вилочко- вой железой.

· Диафрагма – на уровне V-VI ребра, левый и правый купол – на одном уровне.

· Передний реберно-диафрагмальный синус в (боковой проекции) име- ет тупой угол.

· Легочный рисунок представлен только артериями.

· Артерии незначительно суживаются к периферии.

· Имеется большое количество очаговоподобных теней, ортоградных проекций сосудов.

· Бессосудистая плащевая зона может отсутствовать

Особенности легочного рисунка у детей в возрасте 4-5 лет:

· Сужение артерий к периферии хорошо выражено;

· В средних и нижних отделах появляются вены;

· Бессосудистая плащевая зона достигает 1-1.5 см;

· Левый корень расположен выше правого на поперечнике одного ребра.

· К 7 летнему возрасту рентгенологическая картина органов грудной полости у ребенка ничем не отличается от таковой у взрослого человека.

 

Лучевые синдромы поражений легких у детей и взрослых

Значение темы раздела (актуальность изучаемой проблемы). Знание ос- новных рентгенологических синдромов патологи бронхов и легких помогает быстро выявлять и разграничивать большинство патологических состояний в пульмонологии

Основные понятия и положения раздела:

Основные рентгенологические синдромы патологических состояний легких (по Л.Д.Линденбратену 1984):

1. Обширное затемнение легочного поля;

2. Ограниченное затемнение легочного поля;

3. Круглая тень в легочном поле;

4. Ограниченное просветление и кольцевидная тень в легочном поле;

5. Очаги и ограниченные диссеминации;

6. Диффузная диссеминация;

7. Патологические изменения корня легкого;

8. Патологические изменения легочного рисунка;

9. Обширное просветление.

 

ЗАТЕМНЕНИЯ В ЛЕГКИХ.

Основные заболевания и подозрения на них: острая пневмония, первич- ный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез, ателектазы, в том числе и при инородных телах бронхов, апневматозы, агенезия и аплазия легких, инфаркт легкого, плевриты.

Этапы исследования.

1. Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой про- екциях. При инфильтративных изменениях в легких контрольное рентгенологическое исследование проводится через 12-14 дней по- сле курса противовоспалительной терапии. При наличии положи- тельной динамики рекомендуется обязательное заключительное исследование перед выпиской. При отсутствии положительной дина- мики – дообследование.

2. Томография применяется при отсутствии положительной динамики изменений в легких, при уменьшении объема сегмента, доли. Позво- ляет выявить нарушение проходимости бронхов 1-3-го порядков, увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

3. Бронхография и бронхоскопия используются для выявления ино- родных тел, врожденной и приобретенной патологии бронхов. Бронхография выполняется при невозможности выполнения РКТ.

4. РКТ целесообразно проводить через 1 мес. от момента появления инфильтративных изменений в легких при нарастании процесса или отсутствии динамики на фоне антибактериальной терапии. При от- сутствии клинических симптомов воспаления или атипичной рент- генологической картине рекомендуется выполнить РКТ сразу после выявления инфильтративных изменений в легких.

5. МРТ может использоваться для решения вопроса об операбельно- сти процесса в случае невозможности выполнения РКТ или если по- следняя оказалась недостаточно информативной.

Острая пневмония - Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения (ограниченного затемнения) с нечеткими контурами в пределах 1-2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне, которого видны воздушные просветы бронхов.

Первичный туберкулезный комплекс – Рентгенография, линейная томо- графия, КТ: тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкого из-за увеличения бронхо- пульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

Инфильтративный туберкулез – Рентгенография, линейная томография, КТ, участки ограниченного затемнения в верхних отделах легких, с выра- женной тенденцией к распаду, очаги отсева, обызвествленные лимфоузлы в корнях легких, микобактерии в мокроте. В горизонтальном положении паци- ента выявляется свободная жидкость в плевральной полости, которая прояв- ляется однородным снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки.

УЗИ: прямая визуализация жидкости, начиная с количества 50 мл в виде эхонегативных зон.

КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах с точ- ным определением ее локализации.

Цирротический туберкулез легких – Рентгенография, линейная томогра- фия, КТ: пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; мас- сивные плевральные наслоения; средостение смещено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непора- женных отделов легких повышены

  Ателектаз любой этиологии – Рентгенография, линейная томография, КТ: ограниченное затемнение, соответствующее по протяженности доле или сегменту легкого, с уменьшением объема и потерей воздушности; компенса- торное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения.

Выпотной плеврит (гидроторакс) – Рентгенография, линейная томогра- фия, КТ: чаще одностороннее тотальное или субтотальное затемнение с ко- сой верхней границей, оттестнение средостения в здоровую сторону. При ма- лом количестве жидкости – затемнение только в области бокового реберно- диафрагмального синуса; при среднем количестве жидкости – до угла лопат- ки и контура сердца; при большом количестве жидкости – с субтотальным или тотальным затенением легочного поля.

Агенезия легкого – полное врожденное отсутствие одного из легких. Аплазия - состояние, при котором на стороне аномалии имеется лишь слепо заканчивающийся главный бронх.. Рентгенологически проявляется тоталь- ным затемнением соответствующего гемиторакса, смещением органов средо- стения в больную сторону. Диагноз подтверждается после проведения РКТ, после выявления отсутствия главного бронха.

Инфаркт легкого – на рентгенограмме имеет вид ограниченного затем- нения треугольной или трапециевидной формы анатомически совпадающего с границами сегмента и не сопровождающиеся признаками объемного уменьшения пораженного участка.

 

ШАРОВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКИХ.

Заболевания и подозрения на них: бронхогенная киста, блокированный абсцесс, шаровидная пневмония, ограниченный пневмосклероз, ограничен- ные туберкулезные процессы (туберкулем1), осумкованный плеврит, секве- страции легких, новообразования легких, плевры и грудной стенки (ребер, мышц, мягких тканей).

Этапы исследования:

1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях.

2. РКТ является основным методом диагностики шаровидных образова- ний. Позволяет уточнить топографические и морфологические особенности патологического субстрата.

3. МРТ применяется при невозможности выполнения РКТ.

4. Прицельная томография используется при отсутствии возможности выполнить РКТ для оценки характера патологического субстрата, состояния окружающей легочной ткани.

5. УЗИ может быть применено для уточнения локализации субплев- ральных образований (плевра, легкие, грудная стенка 1).

6. Ангиография выполняется при подозрении на секвестрацию.

Туберкулома – Рентгенография, линейная томография, КТ: тень непра- вильно округлой формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости де- струкции), а вокруг нее – очаговые тени отсева.

КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности патоло- гического участка.

Осумкованный плеврит: независимо от положения пациента, отобража- ются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых ще- лей.

Секветрация легкого – аномалия развития, на рентгенограммах, РКТ вы- является как округлое затемнение в базальных отделах легкого, может быть неоднородной структуры с участками просветления. При ангиографии - вы- является аномальный сосуд, отходящий непосредственно от аорты и крово- снабжающий патологический участок.