Дифференциальная диагностика острого гнойного пиелонефрита

Рентгенологическое исследование мочевыводящей системы. Методики рентгенологического исследования. Общая рентгеносемиотика при заболеваниях мочевыделительной системы

 

Аномалии почек и мочеточников.

Распознавание аномалий почек и мочеточников приобретает важное практическое значение, так как по литературным данным у 1-2 пациентов с этими пороками развития возникают различные заболевания мочевыводя- щих путей.

Классификация аномалий почек и мочеточников (по Э.И. Гимпельсону, 1949).

- Аномалии количества;

- Аномалии положения;

- Аномалии структуры.

Воспалительные заболевания почек.

Пиелонефрит – воспаление печеночной лоханки, чашечек, собственно почки и ее паренхимы. С 1928 года патогенез заболевания как восходящий уриногенный путь цистит – пиелт – пиелонефрит. В настоящее время пыта- ются возродить термин пиелит (Шабат - Шарако3). Теоретически, при вос- ходящем пути проникновения инфекции на какой-то срок возможно инфици- рование лоханки и чашечек, только потом инфекция проникает в интерсти- ций и собственно в ткань почки, не клинически дифференцировать пиелит от пиелонефрита невозможно, поэтому более приемлем термин пиелонефрит.

 

Классификация пиелонефрита по Лопаткину Односторонний                Двухсторонний Первичный                       Вторичный

Симптоматика диагностика острого пиелонефрита и гнойных заболеваний клетчатки

В анамнезе больных острым первичным пиелонефритом имеются четкие указания на перенесенное общее инфекционное заболевание (ангина, грипп, ОРВИ и др.) или наличие очага инфекции хронический тонзиллит, отит, гайморит, холецистит. При остром первичном пиелонефрите ноющие боли в поясничной области, которым предшествовал подъем температуры. При

 остром вторичном пиелонефрите в начале появляются острые боли присту- пообразного характера в виде типичной почечной колики с иррадацией, у женщин заболевание начинается с острого цистита или возникает одновре- менно с ним.

Гнойное воспаление в почке клинически проявляется ознобами, гектиче- ской температурой и симптомами выраженной интоксикации, возможны та- кие осложнения как бактериальный шок, почечно-печеночная недостаточ- ность.

Острый серозный пиелонефрит – Решающее значение придается рентге- нологическим методам обследования. Ведущим исследованием является экс- курсионная внутривенная урография, которая проводится дважды: на вдохе и выдохе, но на одной и той же рентгеновской пленке без изменения положе- ния больного.

Методика рассчитана на выявление дыхательной экскурсии почки, кото- рая неодинакова как при серозном, так и при гнойном поражении почек.

При остром серозном пиелонефрите околопочечная клетчатка остается интактной и экскурсия почки не нарушается. В результате, на экскурсионных урограммах отчетливо видны раздвоенные тени почечной лоханки и моче- точника, у больных с острым гнойным воспалением почки вследствие экс- травазатов мочи в воспалительный процесс вовлекается околопочечная клет- чатка, которая становится отечной, а почка – малоподвижной.

Дифференциальная диагностика острого гнойного пиелонефрита

Апостематозный пиелонефрит характеризуется образованием мелких очагов гнойного воспаления под капсулой почки, протекает клинически тя- жело, как септическое заболевание.

Для диагностики апостематозного пиелонефрита можно проводить экс- курсионную пиелографию, которая помогает решить вопрос об интенсивно- сти воспалительного процесса.

На обзорном снимке мочевых путей – контур почки, увеличивая в раз- мерах, смазан контур поясничной мышцы, вокруг почки ореол разряжения, сколиоз в сторону поражения в поясничном отделе позвоночника.

На экскреторной пиелографии:

1. Резкое снижение функции пораженной почки

2. Полостная система может быть не изменена

Карбункул почки и абсцесс – результат септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, клинически протекает, как септическое заболевание.

На обзорном снимке мочевых путей может выявляться:

1. Один из полюсов почки;

2. Ореол растяжения;

3. Отсутствие контура поясничной мышцы;

4. Небольшой сколиоз в сторону поражения.

На экскреторной урограмме – раздвинутость и ампутация чашек, поэто- му у некоторых больных приходится проводить дифференциальный диагноз с опухолью почки. В таких случаях помогает почечная ангиография.

 

Некроз почечных сосочков может быть как осложнением острого пиело- нефрита, так и первичным почечным заболеванием, например, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом. Однако, в большин- стве своем некроз почечных сосочков развивается из-за воспалительных из- менений в почках и затруднения оттока мочи (в 92% случаях). Сахарный диабет часто осложняется некротическими поражениями почечных сосочков.

На обзорном снимке мочевых путей определяется:

1. Ореол разрежения.

2. Смазанность контура поясничной мышцы.

3. Сколиоз поясничного отдела позвоночника в сторону поражения.

На экскреторной урограмме выявляются пустоты причудливого вида, бесформенные пятна, напоминающие «пламя костра».

Абсолютным клиническим признаком некроза сосочка является отхож- дение его с мочой.

Пионефроз характеризуется наличием гнойных полостей в почечной па- ренхиме. Первичные пионефрозы встречаются редко, в основном это заболе- вание встречается как осложнение у больных нефролитиазом, чаще коралло- видные камни, при туберкулезе мочевых органов проводят дифференциаль- ную диагностику. При нефролитиазе в гнойных полостях могут быть фраг- менты камня мелкой или коралловидной, а так же замазкообразная масса ин- крустированная солями.

Следует отличать пионефроз от гнойного гидронефроза, являющемся следствием расширения естественных полостей, даже если они инфицирова- ны, а расширенные чашечки и лоханки содержат гной.

Паранефрит. Паранефротический процесс воспалительный процесс за- хватывающий околопочечную клетчатку. Он может распространяться вокруг почки, но в большинстве случаев локализуется по задней ее поверхности и по нижней части. Это обусловлено анатомической особенностью почечной жи- ровой капсулы, которая по задней поверхности много массивнее, а так же тем, что больные обычно данное время лежат на спине.

Больным с подозрением на паранефрит необходимо производить рентге- носкопию органов грудной клетки. Дает немаловажные диагностические данные:

1. Обнаруживает ограниченную подвижность или полную неподвиж- ность диафрагмы на стороне поражения.

2. Выпот в плевральную полость. На обзорном снимке:

1. Неясность контура или полное отсутствие контура поясничной мышцы.

2. Диффузное затемнение в области почки.

3. Довольно часто искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения в результате мышечной контрактуры.

4. Значительный метеоризм.

5. Иногда в области гнойника виден газ вследствие гнойной инфекции, особенно у больных с сахарным диабетом, если гной густой, то газ виден в виде меленьких пузырьков.

На экскреторной и ретроградной урограмме обнаруживают смещенные почки и верхней трети мочеточника кнаружи и книзу, подчеркнутая резкость контуров чашечек и лоханки, вследствие фиксации воспалительным инфиль- тратом. Полное отсутствие или резкое ограничение подвижности почки во время дыхания.