Классические методы исследования сосудов

 

 

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ

 

Н.П.Шилкина

 

Ярославская государственная медицинская академия

 

Современная медицина располагает широким арсеналом методов иссле-

дования сосудов, включая традиционные способы, инвазивные и неинвазив-

ные методы, а также дуплексно-триплексное ангиосканирование.

Безусловный переворот в диагностике произвели ультразвуковые ме-

тоды диагностики сосудистых поражений, но не потеряли своей ценности и

традиционные способы определения патологии сосудов разного калибра,

начиная от аорты и её крупных ветвей до сосудов микроциркуляторного

русла.

Традиции отечественной школы интернистов предполагают использова-

ние 2 метода расспроса 0, основоположниками которого в России считают

Г.А.Захарьина, С.П.Боткина, А.А.Остроумова.

Основные 2жалобы 0 больных при поражении сосудов включают: боли

различной локализации и интенсивности, онемение, похолодание, зябкость

и парестезии дистальных отделов конечностей, чувство тяжести и распи-

рания в конечности после стояния или физической нагрузки, появление

отёков, кожного зуда, снижение мышечной силы, судороги, изменение ок-

раски кожных покровов в виде побледнения, синюшности или покраснения,

головокружение, шаткость походки. Может иметь место симптом "переме-

жающейся хромоты" (2claudicatio intermittens 0) или симптом Эрба

(W.H.Erb, немецкий врач), когда при ходьбе возникают боли в икроножных

мышцах, заставляющие больного периодически останавливаться.Впервые он

был описан ветеринарными врачами у лошадей, затем у лиц невротического

склада, а Шарко (J.M.Charcot, французский врач) считал его признаком

атеросклероза.

При болезни и синдроме Рейно (M.Raynaud, французский врач) боль-

ные жалуются на внезапное онемение пальцев или их дистальных отделов

(симптом "мёртвого пальца"), а также жжение и ломящие боли. После фазы

ишемии, когда пальцы становятся холодными,алебастрово-белыми, наступа-

ет фаза реактивной гиперемии и затем цианоза.

Болевые ощущения при поражении сосудов связаны, как правило, с

ишемией соответствующего сосудистого региона и вовлечением нервных

пучков. Боль в области рукоятки грудины встречается при аорталгии.

 

                           - 2 -

 

Резкие, интенсивные боли, начинающиеся внезапно, характерны для

тромбоза артериального ствола, при эмболии боли быстро прогрессируют,

причём больной может указать часы, и даже минуты заболевания. Сильные,

иногда невыносимые боли с широкой иррадиацией, сопровождающиеся резкой

слабостью, удушьем, судорогами и симптомами болевого шока имеют место

при разрыве аорты или крупного магистрального сосуда.

Грубый гортанный кашель, одышка. потеря голоса встречаются при

раздражении или сдавлении аневризмой аорты n.vagus и n.reccurens. Дис-

фагия сопровождает сдавление верхней полой вены.

Кровавая рвота (haematemesis) и дегтеобразный стул (melaena,

melas - чёрный) характерны для вовлечения в процесс желудочных и бры-

жеечных артерий. Боли в животе после обильной еды, запоры, метеоризм

типичны для атеросклероза мезентериальных артерий. Приступы болей сжи-

мающего или распирающего характера в брюшной полости с иррадиацией в

разных направлениях характерны для angina abdominalis.

Устанавливают зависимость жалоб от положения тела больного, вре-

мени года, выясняют их связь с общими заболеваниями, травмой, беремен-

ностью, операциями. Определяют последовательность и время появления

каждой жалобы.

2При сборе анамнеза 0 обращают особое внимание на профессиональные и

бытовые вредности: обморожение, частые охлаждения конечностей, куре-

ние.

2Осмотр и пальпация 0 сосудов позволяют в норме обнаружить пульс на

всех крупных артериях (артериальный пульс), а в отдельных случаях ви-

зуально выявить и пульсацию яремных вен, то-есть венный пульс. В ред-

ких случаях определяется артериолярный пульс.

Исследование артерий начинают с 2 осмотра 0 области шеи. В норме ви-

димая пульсация сонных артерий может отсутствовать или быть умеренной

у худощавых лиц. Пульсация сонных артерий становится видимой при физи-

ческой нагрузке, а также при заболеваниях, сопровождающихся увеличени-

ем ударного обёма крови: при тиреотоксикозе, анемиях, лихорадочных

состояниях. Выраженная пульсация сонных артерий называется "пляска

каротид", что является патогномоничным признаком недостаточности аор-

тального клапана, при котором отмечается резкое колебание артериально-

го давления с связи с наличием регургитации крови в диастолу. Симптом

был описан Траубе (L.Traube, немецкий врач). Пульсация может отмечать-

ся также на подключичных, плечевых, иногда лучевых, подколенных арте-

риях. Может быть заметна пульсация на мягком нёбе, язычке, пульсатор-

 

                           - 3 -

 

ное сужение и расширение зрачков. Иногда одновременно с пульсацией ар-

терий наблюдается ритмичное покачивание головы - симптом Мюссе (Mus-

set - французский поэт, имеющий порок сердца - недостаточность аор-

тального клапана) или свободной ноги, если положить ногу на ногу

("пульсирующий человек"). Количество сокращений сердца иногда можно

сосчитать по звукам сотрясающейся кровати (В.Ф.Зеленин).

У лиц астенического телосложения иногда видна пульсация в яремной

ямке (ретростернальная пульсация), вызванная прохождением пульсовой

волны по дуге аорты. В патологии видимая на глаз ретростернальная

пульсация или наличие эластической пульсирующей при пальпации опухоли

во 2-3 межреберье справа наблюдается при выраженном удлиннении или

расширении аорты, особенно при аневризме восходящей аорты. При сифили-

тической аневризме аорты могут истончаться ткани передней грудной

стенки, тогда пульсация определяется на значительной площади, прилежа-

щей к рукоятке грудины. При аневризме дистальной части дуги аорты или

проксимальной части нисходящей аорты отмечается симптом Оливера - Кар-

дарелли (W.S.Oliver, английский врач; A.Cardarelli, итальянский врач)-

смещение гортани вниз при каждой систоле сердца, видимое при запроки-

дывании головы больного и отведении щитовидного хряща вверх и влево. В

этих случаях может наблюдаться усиленная пульсация подключичной арте-

рии - симптом Трунечека (K.Trunecek - чешский врач), которая вследс-

твие снижения эластичности стенки аорты принимает более сильный, чем в

норме удар волны крови.

Видимая пульсация передней стенки живота, особенно в надчревной

области, так называемая эпигастральная пульсация, встречается при

аневризме аорты - симптом Корригена (D.J.Corrigan, ирландский врач).

Её следует отличать от сердечного толчка и истинной пульсации печени.

Если попросить больного вдохнуть и задержать дыхание, то аортальная

пульсация исчезает. Наличие пульсирующей опухоли в брюшной полости,

располагающейся несколько левее средней линии живота, на уровне пупка

или несколько ниже характерно для аневризмы брюшной аорты.

При аневризме аорты встречается анизокория и западение глазного

яблока вследствие сдавления симпатического ствола.

Расширенные, извитые и пульсирующие артерии грудной стенки харак-

терны для коарктации аорты. Видимая на глаз пульсация под кожей арте-

рии в виде зигзагообразных движений на ограниченном участке называется

" симптом червячка ", который имеет место при уплотнении стенки сосу-

да.

 

                           - 4 -

 

На шее можно отметить пульсацию яремных вен - венный пульс (pul-

sus venosus physiologicus), который характеризуется колебанием объёма

вен (набухание и спадение их) за время одного сердечного цикла, обус-

ловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы

систолы и диастолы. В норме во время систолы желудочков происходит

расширение артерий и спадение яремных вен, что расценивается как отри-

цательный венный пульс. В обычных условиях он мало заметен на глаз и

становится более отчётливым при набухании вен вследствие застоя в них

крови.

Если набухание яремных вен происходит одновременно с систолой же-

лудочков и появлением артериальной пульсовой волны, то диагностируют

патологический положительный венный пульс, типичный для недостаточнос-

ти трёхстворчатого клапана (pulsus venosus pathologicus). При данном

пороке обратная волна крови, поступающая во время систолы из правого

желудочка в правое предсердие, задерживает отток крови из вен, и вены

набухают одновременно с систолой желудочков. Данный феномен может наб-

людаться и при мерцательной аритмии с явлениями недостаточности крово-

обращения, когда систола предсердий практически отсутствует. При при-

жатии вены пальцем её пульсация ниже пальца продолжается, а выше паль-

ца вена не пульсирует. При вертикальном положении больного можно отме-

тить ритмичное отклонение головы назад, синхронное с видимой пульсаци-

ей набухших яремных вен - симптом Н.А.Виноградова. При этом пороке

отмечается пульсация печени. Выбрасывание во время систолы большого

количества крови из правого предсердия обуславливает систолическое

втяжение грудной клетки и рёбер за счёт быстрого падения внутригрудно-

го давления и одновременно систолическое набухание печени. Если поло-

жить одну руку над областью сердца, а другую - над печенью, то отмеча-

ется опускание одной руки и поднятие другой ("качательный феномен" или

" феномен качелей ").

За венный пульс могут быть ошибочно приняты передаточные колеба-

ния яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. В таких слу-

чаях рекомендуют прижатие яремной вены пальцем. При отрицательном вен-

ном пульсе пульсация периферического отрезка вены (выше места прижа-

тия) прекращается, а в случае передаточной пульсации отчётливо видны

колебания набухающего периферического отрезка вены.

Двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной

клетки отмечается при сдавлении верхней полой вены опухолями, располо-

женными в средостении, загрудинным зобом, лимфоузлами, аневризмой, а

 

                           - 5 -

 

также при перикардитах. Наблюдаемый в этих случаях отёк шеи, нередко

головы, верхних конечностей и области лопаток даёт картину так называ-

емого "воротника Стокса" (W.Stokes, ирландский врач). Одностороннее

расширение вен и отёк на стороне поражения  отмечается при сдавлении

плечеголовных вен.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается

при констриктивных перикардитах. Расширенные и извилистые вены на пе-

редней поверхности живота вокруг пупка характеризуют синдром внутрипе-

чёночной портальной гипертензии при циррозе печени, что получило наз-

вание головы Медузы - caput Medusae (у мифического существа Медузы

Горгоны на голове вместо волос росли змеи). При надпечёночной пор-

тальной гипертензии расширенные вены локализуются чаще по боковым

стенкам живота, на спине и нижних конечностях.

Осмотр конечностей проводится спереди и сзади, в положении боль-

ного стоя и лёжа. Проводится сравнение симметричных участков, отмеча-

ется их конфигурация, цвет кожных покровов, наличие пигментации и ги-

перемии, характер рисунка подкожных вен, расширение поверхностных вен,

их локализация и распространённость, а также наличие пульсирующих об-

разований по ходу сосудистых пучков. Сосудистая патология сопровожда-

ется нарушением 2трофики кожи 0 в виде её истончения, сухости, шелушения,

наличия трещин, фликтен (пузырьки на коже), изъязвлений, трофических

язв и регионарной пигментации (гемосидероз, пигментные пятна).

Изменяется и состояние 2дериватов кожи 0, при этом отмечается нару-

шение роста волос - гипотрихоз (2hypotrichosis 0) и ногтей - онихорексис

(2onychorrhexis 0) - аномальная хрупкость ногтей и онихогрифоз (2onychog 0-

2ryphosis 0) - ногти в форме когтей хищной птицы - грифа. Следует обра-

щать внимание на разницу в окружности и объёме отдельных сегментов ко-

нечностей, на состояние венозной сети, наличие варикозно расширенных

вен.

2Окраска кожных покровов 0 даёт представление о состоянии кровообра-

щения. Цветовые оттенки кожи зависят от кровонаполнения её сосудов,

степени насыщения крови кислородом, от количества пигмента, состояния

венозного оттока и лимфообращения.У здорового человека кожа имеет

светло-розовый цвет. В положении стоя и лёжа цвет конечностей у здоро-

вого человека практически не меняется. Появление локализованной стой-

кой бледности кожи свидетельствует о выраженной регионарной недоста-

точности периферического артериального кровообращения. Данный феномен

чаще встречается в области тыла стопы при переходе больного из верти-

 

                           - 6 -

 

кального в горизонтальное положение. Резкое побледнение дистальных от-

делов конечности наблюдается при тромбозе или эмболии магистральной

артерии, причём эти изменения, как правило, располагаются на 15-20 см

ниже уровня артериальной окклюзии.

Нарушения периферического кровообращения могут сопровождаться и

другими изменениями окраски кожи в виде синюшности, мраморности, пок-

раснения,а также в виде их сочетаний. Багрово-синюшная окраска кожи в

положении стоя характеризует недостаточность венозного кровообращения.

Синюшный оттенок кожи при длительном пребывании в вертикальном положе-

нии наблюдается и у здоровых людей пожилого возраста. Цианоз и увели-

чение в объёме конечности типично для острого венозного тромбоза, при-

чём указанные изменения определяются начиная от уровня локализации

тромба в вене.

Изменения кожи позволяют судить о состоянии эффекторного звена

кровотока, что характеризуется наличием ливедо, телеангиоэктазий, со-

судистых звёздочек, петехиальной сыпи, акроцианоза.

На коже может отмечаться 2ливедо 0 (livedo - кожа мраморная). Мра-

морная окраска кожи характеризуется чередованием участков побледнения

и синюшности в виде пятен или в виде сетки (сетчатое ливедо - livedo

reticularis) или наподобие ветвей дерева (древовидное ливедо - live-

do racemosa). При эритроцианозе мраморность кожи усиливается от холо-

да, а также при длительном стоянии и уменьшается или исчезает в тепле

и в горизонтальном положении.

2Телеангиоэктазии 0 (teleangiectasia от греч. telos- конец, angeion

- сосуд и ectasis - расширение) - стойкие локальные расширения мелких

сосудов, главным образом капилляров. Имеют вид тёмно-красных или пур-

пурно-фиолетовых пятен различной величины, с неровной, реже гладкой

поверхностью. Пятна имеют неправильные очертания, слегка возвышаются

над уровнем кожи или слизистой оболочки, бледнеют при надавливании.

Паукообразные, иногда пульсирующие телеангиоэктазии называют "сосудис-

тыми звёздочками" или "сосудистыми паучками".

2Петехии 0 (petechia - пятно, сыпь) - точечные кровоизлияния, разно-

видность геморрагических пятен, возникающих на коже и слизистых

оболочках вследствие мельчайших капиллярных кровоизлияний. Петехии

имеют округлую форму, диаметром от 1 до 5 мм, при надавливании или

растягивании кожи не исчезают, образуются вследствие структурных изме-

нений сосудистой стенки, вплоть до развития тромбоза капилляров, а

также в результате её функциональных нарушений. Описан "симптом жгу-

 

                           - 7 -

 

та" или симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде (М.П.Кончаловский; Th.Rum-

pel, немецкий врач; C.Leede, немецкий врач) - появление петехий на

коже плеча и предплечья после непродолжительного сдавления плеча жгу-

том или резиновой манжеткой сфигмоманометра (при сохранении пульса на

лучевой артерии); наблюдается при повышенной проницаемости и ломкости

капилляров и прекапилляров.

2Акроцианоз 0 идиопатический или эссенциальный- синюшная окраска

дистальных частей тела, обусловленная расстройством тонуса перифери-

ческих венул при акротрофоневрозах. Термин ввёл Крог (A.Krogh, датский

физиолог). Состояние эффекторного звена кровотока характеризует и ар-

териолярный пульс, о чём будет сказано ниже.

2Пальпация кровеносных сосудов 0. Пальпаторный метод исследования

позволяет оценить изменения температуры отдельных участков тела и про-

вести сравнение по симметричным сегментам, обнаружить патогномоничный

симптом некоторых сосудистых поражений (систоло-диастолическое дрожа-

ние при артериовенозном свище, наличие флебитов, пульсация межрёберных

артерий при коарктации аорты), определить и сравнить пульсацию артерий

на симметричных участках конечностей, оценить остояние стенки  сосуда

(эластичность, резистентность, уплотнения). Определяют тургор тканей,

наличие уплотнений и узелков по ходу сосудов, болезненные точки, лока-

лизацию и величину дефектов в апоневрозе, сравнивают температуру кожи

различных отделов одной и той же конечности и на симметричных участках

обеих конечностей.

Периодические колебания объёма сосудов, связанные с динамикой их

кровенаполнения и давления в них в течение одного сердечного цикла, а

также пальпаторное ощущение колебания стенки артерии, называется пуль-

сом (2 pulsus 0 - удар, толчок).

Учение о пульсе пришло к нам из глубокой древности, начиная с

трудов Гиппократа, затем Галена и позднее Парацельса. По пульсу пыта-

лись ставить диагноз, оценивать прогноз болезни и даже определять

судьбу человека.

Ощупывание пульса в каждом отдельном случае должно проводиться на

всех доступных для пальпации артериях, одновременно на обеих нижних и

обеих верхних конечностях. Следует отметить, что при отёчности тканей

или значительно выраженной подкожной жировой клетчатке определение

пульса затруднительно.

Происхождение артериального пульса связано с циклической деятель-

ностью сердца. В систолу в аорту выбрасывается определённый объём кро-

 

                           - 8 -

 

ви, что вызывает растяжение её начальной части и повышение в ней дав-

ления, которое во время диастолы снижается. Колебания давления обус-

лавливают возникновение в стенках артерий пульсовых волн, растягиваю-

щих и удлиняюших артериальные стенки. Таким образом, кардиальные фак-

торы, определяющие свойства пульса, следующие: величина ударного выб-

роса, наличие дефектов аортального клапана, уровень систолического и

диастолического артериального давления и состояние стенок аорты. Дан-

ные факторы обуславливают изменения свойств пульса во всех зонах арте-

риальной системы, доступных пальпации. Сосудистые факторы в виде суже-

ния сосуда, окклюзии, аневризмы, наличия коллатералей определяют изме-

нения пульса в отдельных регионах.

Цель исследования пульса состоит в оценке состояния центрального

аппарата гемодинамики и сердечно-сосудистой системы в целом, а также в

оценке состояния отдельных артериальных регионов.

Для пальпации доступен целый ряд артерий. Исследуют пульсацию 2 ви-

2сочной артерии 0, которая проецируется от виска к надбровной дуге.

В яремной ямке определяется пульсация 2дуги аорты 0, при этом можно

попросить больного немного наклонить голову вперёд и приподнять плечи

кверху и кпереди.

Ощупывание сонной артерии производят в 3 местах. Сразу над ключи-

цей, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется 2 общая

2сонная артерия 0, на уровне верхнего края гортани - 2бифуркация общей

2сонной артерии 0, за углом верхней челюсти пальпируется 2внутренняя сон-

2ная артерия 0. Пальпацию следует проводить осторожно с учётом каротидно-

го рефлекса.

2Подключичная артерия 0 определяется между ключицей и первым ребром

в надключичной ямке.

На верхней конечности доступны пальпации следующие магистральные

артерии. Исследование 2подкрыльцовой 0артерии проводится на дне подмы-

шечной впадины на головке плечевой кости после поднятия выпрямленной

руки в горизонтальное положение, по переднему краю роста волос или по

линии, разделяющей переднюю и среднюю треть ширины подмышечной ямки.

2Плечевая артерия 0 определяется во внутреннем жолобке плеча (sulcus

bicipitalis medialis) по медиальному краю двуглавой мышцы и непосредс-

твенно в локтевой ямке - у внутреннего края сухожилия Пирогова.

2Лучевая артерия 0 пальпируется в нижней трети ладонной поверхности

предплечья в середине лучевой борозды, между шиловидным отростком лу-

чевой кости и внутренним краем сухожилия плече - лучевой мышцы.

 

                           - 9 -

 

2Локтевая артерия 0 определяется на ладонной поверхности нижней тре-

ти предплечья на 2-3 см выше линии лучезапястного сустава.

При вялом брюшном прессе и тонкой брюшной стенке возможно прощу-

пать биение 2брюшной аорты 0 по срединной линии живота.

На животе можно пальпировать 2наружную подвздошную артерию 0 - выше

паховой складки по направлению к пупку.

На нижней конечности определяются пальпаторно следующие сосуды.

2Бедренная артерия 0- ниже паховой складки на 2 см кнутри от её се-

редины при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи.

2Подколенная артерия 0 пальпируется в глубине подколенной ямки при

согнутой в коленном суставе конечности.

2Передняя большеберцовая 0 - спереди над голеностопным суставом на

середине расстояния между лодыжками.

2Задняя большеберцовая 0 - в межмыщелковом жолобке между задне-ниж-

ним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием.

2Тыльная артерия стопы 0 пальпируется на середине линии, соединяющей

середину расстояния между медиальной и латеральной лодыжками и 1-ый

межпальцевой промежуток.

Оценка состояния центрального аппарата гемодинамики включает оп-

ределение пульсации магистральных артериальных стволов, которая харак-

теризуется как хорошая, ослабленная, перемежающаяся и отсутствие пуль-

сации.

На практике под названием "пульс" обычно понимают колебания стен-

ки лучевой артерии, которая наиболее доступна для ощупывания, ибо рас-

положена поверхностно, покрыта только поверхностной фасцией и кожей.

Следует положить большой палец на заднюю поверхность предплечья в этой

области и 3 пальца на место проекции артерии спереди. Нащупав артерию,

прижимают её к кости. Пальпируют одновременно пульс на правой и левой

руке. При этом пальцами ощущают пульсовую волну как толчок, движение

или увеличение объёма артерии.

При неотложных состояниях проводится пальпация сонных артерий.

Характеристика артериального пульса основывается на определении

наличия или отсутствия пульса, его симметричности на парных артериях,

ритмичности, частоты, наполнения, напряжения, величины, формы, высоты,

скорости, альтернации и его связи с фазами дыхания.

Прежде всего определяют одинаковость пульса с обеих сторон. Пульс

может быть симметричным и разным (2 pulsus differens 0).  Неодинаковость

пульса связана с аномалиями развития и направления артерий, со сдавле-

 

                           - 10 -

 

нием артерий с одной стороны опухолью, лимфоузлами, аневризмой, врож-

дёным или приобретённым (атеросклероз, неспецифический аортоартериит)

сужением крупного сосуда с одной стороны. Так, при стенозе левого ат -

рио-вентрикулярного отверстия пульс ослаблен на левой лучевой артерии

из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсер-

дием (симптом Л.В.Попова). Разница пульса на обеих лучевых артериях

иногда наблюдается при незаращении артериального протока и при коарк-

тации аорты. Кроме того при коарктации аорты пульс на брюшной аорте и

артериях нижних конечностях бывает явно ослаблен или совсем не прощу-

пывается, в то время как на шее и верхних конечностях отмечается нор-

мальный или даже повышенного наполнения пульс. Полное исчезновение

пульса на артериях называют акротизмом (2 acrotismus 0) или асфигмией.

Ритмичность (регулярность) пульса. В норме пульсовые волны сле-

дуют через равные промежутки времени - пульс ритмичный или регулярный

(2 pulsus regularis 0). Если пульсовые волны следуют через разные интер-

валы, то пульс называется нерегулярным (2 pulsus irregularis 0) или

аритмичным (2pulsus arhythmicus 0). Данный феномен наблюдается при раз-

личных видах аритмий, и прежде всего при экстрасистолии. Экстрасистолы

могут быть редкими, частыми, групповыми. Если экстрасистолы идут в

правильном ритме, то речь идёт об аллоритмии. Когда каждая вторая

пульсовая волна является экстрасистолической, то говорят 2 0о 2 0 бигеминии

(2pulsus bigeminus 0, bigemini - близнецы, двойня), при этом после силь-

ной волны следует слабая волна и компенсаторная пауза. От бигеминичес-

кого пульса следует отличать дикротию пульса (2 pulsus dicroticus 0),

которая характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сер-

дечном сокращении и наблюдается при изменении сосудистого тонуса, что

хорошо видно на сфигмограмме. Если экстрасистолической является каждая

третья волна, то данное явление характеризуется как тригеминия (2pul-

2sus trigeminus 0) и соответственно - каждая четвёртая волна в виде экс-

трасистолы типична для квадригеминии (2pulsus quadrigeminus 0).

При синоаурикулярной блокаде, неполной атриовентрикулярной блока-

де, ранних экстрасистолах наблюдается выпадение отдельных пульсовых

волн, когда продолжительность некоторых интервалов между колебаниями

увеличивается вдвое - 2pulsus intermittens.

2Частота 0пульса, как правило, соответствует частоте сердечных сок-

ращений. Если пульс ритмичный, то можно считать число пульсовых волн

за 30 секунд, затем умножить на 2. Если пульс нерегулярный, то подсчёт

проводят за 1 минуту. У новорожденных частота пульса соответствует

 

                           - 11 -

 

120-150 в минуту, у детей - 90-100 в минуту, у взрослых мужчин - 60-80

в минуту, у женщин - 60-90 в минуту. Частота пульса в вертикальном по-

ложении в среднем на 10 ударов больше, чем в положении лёжа. Во сне

пульс замедляется.

Если число сердечных сокращений в единицу времени превышает число

пульсовых ударов, говорят о дефиците пульса (2 pulsus deficiens 0), то

есть разнице между числом сердечных 2 0 сокращений в минуту и частотой

пульса,что имеет место при мерцательной аритмии и экстрасистолии, ког-

да уменьшается ударный выброс во время некоторых систол левого желу-

дочка. Данный феномен патогномоничен для слабости сократительного мио-

карда любого генеза.

Учащение числа сердечных сокращений называется тахикардией, а

пульса - тахисфигмией, при этом пульс определяется как частый (2 pul-

2sus frequens 0). Так, повышение температуры на 1 градус, даёт учащение

пульсовых волн на 6-8 в минуту у взрослых и на 15-20 - у детей. В тех

случаях, когда частота пульса не соответствует температуре, говорят о

диссоциации пульса и температуры, что характерно для брюшного тифа.

Тахисфигмия как отражение тахикардии встречается при вегетативной дис-

функции, тиреотоксикозе, ослаблении сердечной деятельности, при крово-

потере. Наибольшая частота пульса отмечается при пароксизмальной тахи-

кардии.

Урежение числа сердечных сокращений характеризуется как брадикар-

дия, а пульса - как брадисфигмия. При этом пульс носит название редкий

(2 pulsus rarus 0). Редкий пульс может являться конституциональной осо-

бенностью, встречается у тренированных спортсменов,а также имеет место

при поражениях мозга с повышением внутричерепного давления, при желту-

хах, гипотиреозе,нарушениях сердечной проводимости. Стойкий редкий

пульс до 30 в 1 минуту и менее характерн для атрио-вентрикулярной бло-

кады 3 степени (полная атрио-вентрикулярная блокада). При описанной

выше бигеминии иногда вторая экстрасистолическая волна может быть нас-

только слабой, что не прощупывается. Тогда пульс также урежается.

У здоровых людей может наблюдаться учащение пульса на вдохе и

урежение на выдохе - дыхательная аритмия, при задержке дыхания пульс

становится ритмичным.

2Наполнение 0 пульса определяют по величине пульсовой волны, то-есть

по ощущению пульсовых изменений объёма пальпируемой артерии. На сте-

пень наполнения артерий влияют ударный объём, общее количество крови в

организме и её распределение. В нормальных условиях определяется пол-

 

                           - 12 -

 

ный пульс (2pulsus plenus 0). При снижении ударного объёма, кровопоте-

рях, уменьшении объёма циркулирующей крови наполнение пульса уменьша-

ется. При резком снижении его наполнения пульс называют пустым (2 pul-

2sus vacuus s.pulsus inanis 0).

2Напряжение 0 пульса характеризуют по величине усилия, которое нужно

приложить для полного сдавления пульсирующей артерии. Для этого одним

из пальцев пальпирующей руки сдавливают лучевую артерию и одновременно

другим пальцем дистальнее пальпируют пульс, определяя его сдавление

или исчезновение. Если палец исследователя получает впечатление нео-

бычной плотности и усилие, необходимое для сдавления артерии, велико,

то пульс характеризуют как твёрдый (2pulsus durus 0). Когда ощупывающий

палец легко сжимает мягкую и податливую стенку артерии, говорят о мяг-

ком пульсе (2pulsus mollis 0). Степень напряжения пульса зависит от

уровня артериального давления.

При резко выраженном склерозе стенки артерии в фазе спадения

пульсовой волны она определяется в виде плотного тяжа с узловатыми

расширениями, напоминающими " гусиное горло" (В.Ф.Зеленин).

Наполнение и напряжение составляют величину пульса. Пульс хороше-

го наполнения и напряжения называют большим (2 pulsus magnus 0), а пульс

с противоположными свойствами - малым (2 pulsus parvus 0). Пульс очень

малого наполнения и напряжения, когда пульсовая волна едва прощупыва-

ется, носит название нитевидного (2pulsus filiformis 0), что имеет мес-

то при коллапсе, обмороках.

Амплитуда колебаний артериальной стенки во время прохождения

пульсовой волны характеризует 2высоту 0 пульса, которая прямо пропорцио-

нальна величине пульсового давления (разница между систолическим и

диастолическим давлением в сосуде) и обратно пропорциональна степени

тонического напряжения стенок артерий. Пульс высокий (2 pulsus altus 0)

или скачущий (2 pulsus saliens 0) одновременно рассматривается как быст-

рый или скорый (2pulsus celer 0), когда имеет место быстрый подъём и

спуск пульсовой волны. Pulsus celer et altus et saliens является па-

тогномоничным признаком порока сердца - недостаточности аортального

клапана, был описан Корригеном (D.J.Corrigan, ирландский врач).

Иногда он может встречаться при незаращении артериального протока, а

также при тиреотоксикозе, лихорадке, физическом напряжении.

Противоположный пульс с пологим подъёмом и спуском пульсовой вол-

ны называется медленным (2 pulsus tardus 0) и малым (2pulsus parvus

2s.pulsus humilis 0), который отмечается при уменьшенном или медленном

 

                           - 13 -

 

поступлении крови в аорту, а также при повышении напряжения артериаль-

ной стенки. Данный вид пульса характерен для такого порока сердца как

стеноз устья аорты.

В норме высота всех пульсовых волн одинакова (2pulsus aequalis 0).

При мерцательной аритмии, экстрасистолии высота пульсовых волн различ-

на из-за колебаний величины ударного объёма (2pulsus inaequalis 0).

Так, при мерцательной аритмии наблюдается постоянно неправильный

пульс (2 pulsus irregularis perpetuus 0), при котором пульсовые волны

разной высоты идут через разные промежутки времени, к тому же эти вол-

ны разного наполнения и напряжения. В данном случае может определяться

описанный выще дефицит пульса.

Иногда чередование больших и малых пульсовых волн обнаруживают

при правильном ритме, что называется перемежающийся или альтернирующий

пульс (2 pulsus alternans 0), который был описан в 1872 году немецким

терапевтом Л.Траубе (L.Traube). Этот пульс является регулярным, что

отличает его от мерцательной аритмии. Дифференциальная диагностика

альтернирующего пульса с бигеминией проводится по наличию при pulsus

bigeminus после сильной и слабой волны компенсаторной паузы, а также

по данным ЭКГ. При альтернирующем пульсе аритмии на ЭКГ не выявляется.

Наличие pulsus alternans свидетельствует о снижении сократительной

способности миокарда любого генеза.

Если амплитуда пульсовых волн уменьшается на вдохе, то пульс на-

зывается парадоксальным 2(pulsus paradoxus) 0, что имеет место при экс-

судативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостения, больших

плевральных экссудатах. Данный пульс обусловлен уменьшением наполнения

сердца во время вдоха.

Оценка состояния отдельных артериальных регионов проводится по

наличию пульсации артерий, плотности сосудистой стенки, определению

ослабления пульсации артерии по сравнению с симметричной артерией.

После обследования всех доступных пальпации сосудов уточняется уро-

вень, распространённость и степень поражения артерии или группы арте-

рий.

2Артериолярный пульс 0 (не совсем точно его называют капиллярный

или прекапиллярный пульс) - ритмичное изменение окраски проксимальной

части ногтевого ложа, синхронное с работой сердца. Данный феномен был

описан немецким терапевтом Квинке (H.I.Quincke) при недостаточности

аортального клапана, иногда он может встречаться у молодых здоровых

лиц после тепловых процедур. Для его выявления нажимают на конец ногтя

 

                           - 14 -

 

или надавливают на слизистую оболочку губы предметным стеклом. При

этом можно видеть ритмичное побледнение и покраснение кожи или слизис-

той оболочки на исследуемом участке.

2Перкуссия 0 имеет меньшее значение в диагностике сосудистых пораже-

ний. Данный метод используют при определении границ сосудистого пучка

во 2 межреберье.

2Аускультация артерий 0. В норме звуковых явлений над артериями не

определяется, хотя над сонными и подключичными артериями может выслу-

шиваться тон растяжения артерии при наличии эластичной сосудистой

стенки и повышенного ударного выброса. Иногда при аускультации  могут

выявляться два тона: первый совпадает с пульсовой волной, а второй

является проведённым тоном захлопывания полулунного клапана. Над дру-

гими артериями тонов не определяется. В патологии двойной тон Траубе

(L.Traube, немецкий врач) на магистральных артериях может возникать

при недостаточности аортального клапана.

Без надавливания стетоскопом над артериями 2 шумы 0 не выслушиваются,

за исключением " родничкового " шума у новорожденных над большшим род-

ничком и маточного или плацентарного шума над маткой в конце беремен-

ности.

Сосудистые шумы могут быть обусловлены патологией аортального

клапана или аортальным стенозом, наличием открытого артериального про-

тока или патологией артериальной стенки в виде аневризмы, окклюзии,

развития коллатералей, артерио-венозных анастомозов, неровности внут-

ренней поверхности сосуда, наличия тромбов и эмболов. Внесосудистые

причины возникновения шумов связаны с увеличением или отёком органа,

прилежащего к аорте (острый панкреатит, гепатомегалия, увеличение

сердца, щитовидной железы, матки), с увеличением парааортальных лим-

фатических узлов, ускорением кровотока в целом или отдельном органе (

тиреотоксикоз) или при сдавлении артерии тромбированной или воспалён-

ной магистральной веной.

При сужении или патологическом расширении артерии возникает сис-

толический шум, а при сбросе крови из артериального в венозное русло -

систоло-диастолический шум, причём пальпаторным эквивалентом шума счи-

тается систолическое или диастолическое дрожание.

Аускультацию 2начального сегмента общей сонной артерии 0 проводят у

места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице. 2Общую

2сонную артерию 0 выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосце-

видной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, 2 бифуркацию и

 

                           - 15 -

 

2начальный отдел 0 2внутренней сонной артерии 0 - позади угла нижней челюс-

ти.

Аускультацию 2 подключичной артерии 0 проводят над ключицей в углу,

образованном ключицей и наружным краем грудинно-ключично-сосцевидной

мышцы, или в подключичной ямке (ямка Моренгейма, J.J.Morenheim, авс-

трийский хирург), ограниченной ключицей, верхним краем большой груд-

ной мышцы и дельтовидной мышцей.

2Аорта 0 выслушивается в яремной ямке за рукояткой грудины при по-

вёрнутой в сторону голове (положение Юшара - H.Huchard, французский

врач), 2 восходящий отдел 0- во втором межреберье справа от грудины. По-

явление (или усиление) систолического шума в точке выслушивания аор-

тального клапана при поднятых больным руках (например, при нахождении

кистей рук на затылке) в положении стоя известно как симптом Н.Г.Ку-

коверова-В.Н.Сиротинина, что характерно для атеросклероза восходящего

отдела аорты.

2Вдоль грудины, отступя 2 см от её края 0, выслушивается шум резко

расширенных внутренних грудных артерий при коарктации аорты или стено-

зе грудной аорты. Типичным для коарктации аорты является определение

продолжительного систолического шума на сосудах шеи, а также над внут-

ренними грудными артериями в точке пересечения парастернальных линий с

рёберными дугами справа и слева.

2Нисходящий отдел грудной аорты и брюшная аорта 0доступны аускуль-

тации по срединной линии живота под мечевидным отростком.

Шумы 2на подкрыльцовой артерии 0 определяются на середине подмышеч-

ной впадины.

2Верхняя брыжеечная артерия 0выслушивается на 2-4 см выше пупка по

срединной линии или несколько вправо от неё.

Аускультация 2почечных артерий 0 осуществляется по наружному краю

прямой мышцы живота на уровне середины расстояния между пупком и мече-

видным отростком. Сзади их аускультацию проводят на уровне 1 пояснич-

ного позвонка по паравертебральной линии.

2Подвздошные артерии 0 выслушиваются по линии, идущей от пупка к

точке между внутренней и средней третью пупартовой связки.

Аускультация бедренной артерии возможна в положении лёжа ниже се-

редины пупартовой связки. При наличии 2 недостаточности аортального кла 0-

2пана 0 при определённой степени сдавления фонендоскопом бедренной арте-

рии определяется систолический и диастолический - двойной шум Виногра-

дова-Дюрозье (В.Н.Виноградов; P.L.Durozier, французский врач) и упо-

 

                           - 16 -

 

мянутый выше двойной тон Траубе (L.Traube).

2В середине подколенной ямки 0 выслушивается шум над одноимённой ар-

терией.

Сзади со спины 2по паравертебральной линии 0 определяются шумы сте-

нозированной аорты при коарктации и аортите, а также шумы резко расши-

ренных коллатералей (межрёберных и поясничных артерий).

При 2аневризмах и артериовенозных свищах 0 шумы выслушиваются в мес-

те их локализации.

Над увеличенной 2щитовидной железой 0, особенно при её гиперфункции

выслушивается синхронный с пульсом шум над артериями,а при спленомега-

лии артериальный шум выслушивается над увеличенной селезёнкой.

Над венами можно определить 2 шум волчка 0, который лучше выслушива-

ется справа над bulbus v.jugularis, выше грудинного конца ключицы,

преимущественно в вертикальном положении больного, при повороте головы

в противоположную сторону и во время вдоха. Шум патогномоничен для

анемии и обусловлен уменьшением вязкости крови и ускорением кровотока.

Шум волчка выявляется и при аускультации расширенных вен передней

брюшной стенки при портальной гипертензии.

 

               2АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ

                          2АРТЕРИИ

 

               2ШЕЯ       ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ КОНЕЧНОСТИ

                             2ОБЛАСТЬ

3ОСМОТР

          2Отсутствие видимой Отсутствие пуль- Наличие видимой

          2пульсации     сации       пульсации артерий

          2Наличие пульсации Эпигастральная Определение приз-

          2и степень её выра- пульсация   наков артериаль-

          2женности                       ной недостаточ-

          2Сочетание с кивате-            ности

          2льными движениями

          2головы

          2Пульсация в области

          2яремной ямки

 

3ПАЛЬПАЦИЯ

          2Исследование пульса     Оценка состояния

 

                           - 17 -

 

          2Наличие или отсутст-    артериальных регионов

          2ствие пульсации         Наличие пульсации

          2Симметричность          артерий

          2Ритмичность             Плотность сосудистой

          2Частота                 стенки

        2Наполнение              Болезненность

          2Напряжение              сосудистой стенки

          2Величина                Ослабление пульсации

          2Форма

          2Альтернация

          2Связь с фазами

          2дыхания

 

3АУСКУЛЬТАЦИЯ

          2Сосудистые тоны

          2Сосудистые шумы

                            2ВЕНЫ

3ОСМОТР

          2ШЕЯ                ТУЛОВИЩЕ    КОНЕЧНОСТИ

          2Отсутствие пульсации Голова медузы Признаки венозной

          2Отрицательный венный             недостаточности

          2пульс

          2Положительный венный

          2пульс

          2Набухание шейных

      2вен

 

3АУСКУЛЬТАЦИЯ

          2Шум волчка

 

            2ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТОРНОГО ЗВЕНА КРОВОТОКА

          2Наличие ливедо

          2Телеангиоэктазии

          2Сосудистые звёздочки

          2Петехиальная сыпь

          2Акроцианоз эссенциальный

          2Артериолярный пульс

 

 

                           - 18 -

 

В свете современного прогресса медицины приведённые данные могут

показаться анахронизмом, но любой врач испытывает чувство глубокого

удовлетворения, если дополнительные методы исследования лишь подтвер-

дят поставленный им с помощью традиционных методов диагноз.

Материалами для данной лекции послужили труды В.Ф.Зеленина,

М.П.Кончаловского, М.Г.Курлова, А.М.Левина, Д.Д.Плетнёва, Е.И.Чазова,

М.В.Черноруцкого.

 

 

ЛЕКЦИЯ