Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня АД

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ АД

 

Состояние               систолическое АД диастолическое АД

                                  мм рт.ст.   мм рт.ст.

Норма                      менее 140      менее 90

Пограничная АГ               140-150        90-95

Гипертоническая

      болезнь

  мягкая АГ                  140-179        90-104

  умеренная АГ                 180         105-114

  тяжёлая АГ                   200           115

Злокачественный

  синдром АГ                   220           130

  (нейроретинопатия)

Изолированная

  систолическая АГ             160            90

 

Капиллярное давление в артериальном отрезке капилляра большого

круга кровообращения равно 30-50 мм рт.ст., в венозном - 15-25 мм

рт.ст., в малом круге - 10 мм рт.ст.

Венозное давление - наиболее низкое кровяное давление в сосудис-

той системе и равно в горизонтальном положении 60-100 мм водного стол-

ба.

Устойчивость кровяного давления в организме обеспечивается функ-

циональными системами, поддерживающими оптимальный для метаболизиа

 

                           - 22 -

 

тканей уровень АД. Системы работают по принципу саморегуляции, благо-

даря которому любые колебания АД через определённое время прекращают-

ся, и АД возвращаются к исходному уровню.

Прессорные влияния на сердечно-сосудистый аппарат осуществляются

через симпатическую НС, нейромедиатором которой является норадреналин,

а также адреналин, кортикостероиды и ренин-ангиотензинные системы.

Депрессроное действие оказывают простагландины (PGI2, простацик-

лин) и кинины.

Методы измерения АД. Прямое измерение АД (прямая манометрия)

осуществляется непосредственно в сосуде или полости сердца с помощью

капилляра и впервые было осуществлено в 1733 году у лошади Хейлсом.

Так может измеряться артериальное и венозное давление.

Непрямое измерение АД осуществляется путём уравновешивания давле-

ния внутри сосуда через его стенку и мягкие ткани тела (компрессион-

ные методы).

Наиболее адекватным является компрессирование надувной манжетой

Реклингаузена, накладываемой вокруг конечности или сосуда и обеспечи-

вающей равномерное циркуляторное сжатие находящихся внутри неё тканей

и сосудов.

Впервые компрессионная манжета была предложена итальянcким врачом

Рива-Роччи (S.Riva-Rocci, 1863-1937) в 1896 году.

Основными измеряемыми величинами являются систолическое или мак-

симальное, диастолическое или минимальное и среднее или среднединами-

ческое.

Обычно измеряют АД в плечевой артерии, в которой оно близко к

аортальному. В ряде случаев измеряют АД в артериях пальцев рук, бедра,

голени.

Как было сказано выше, простейшим является метод, предложенный

Рива-Роччи. На среднюю часть плеча надевают компрессионную манжету ши-

риной 12-14 см и быстро поднимают в ней давление до уровня, заведомо

превышающего ожидаемое систолическое давление. Артерия при этом пере-

жимается. Затем, медленно выпуская воздух из манжеты, пальпаторно оп-

ределяют появление пульса в лучевой артерии и по манометру отмечают

уровень давления в манжете в этот момент. Оно соответствует систоли-

ческому АД.

В течение длительного времени повышение АД определяли лишь при

пальпации пульса. Так, Брайт более 100 лет назад определял напряжённый

пульс при болезнях почек.

 

                           - 23 -

 

Непрямые способы определения АД включают 3 метода: пальпаторный,

аускультативный и осциллометрический.

Звуковой или аускультативный метод имеет в своей основе открытый

в 1905 году Николаем Сергеевичем Коротковым, петербугским врачом-хи-

рургом (1874-1920) феномен звучания артерии при сдавлении её извне.

Н.С.Коротков установил, что если на артерию подать внешнее давление, в

ней возникают звуки (тоны, шумы), которые прекращаются как только

внешнее давление превысит систоличческое. Затем метод был детально

разработан М.Б.Яновским.

Н.С.Коротков закончил Московский университет в 1898 году, стал

хирургом, участвовал в русско-японской войне в 1904-1905 году в Мань-

чжурии. Оказывая помощь раненым, он сталкивался с большими трудностями

хирургического лечения посттравматических аневризм. Молодой врач за-

дался целью найти такие признаки, которые помогли бы хирурги опреде-

лить судьбу конечности ещё до перевязки повреждённой артерии, то есть

решить вопрос, останется ли конечность жизнеспособной после операции

или она сразу же после неё омертвеет. Н.С.Коротков вспомнил, что ещё

Н.И.Пирогов советоавл в каждом сомнительном случае прибегать к выслу-

шиванию аневризмы. Н.С.Коротков начал выслушивать аневризму артерии

после наложения манжеты аппарата Рива-Роччи.

8 ноября 1905 года Н.С.Коротков рассказал об открытом им звуковом

методе бескровного определения АД в Военно-медицинской Академии. Про-

должил изучение этого метода терапевт профессор М.В.Яновский.

В 1912 году на 4 съезде терапевтов Д.О.Крылов, ученик М.В.Яновс-

кого, сделал доклад, где обощались различные аспекты коротковских зву-

ковых явлений.

В 1962 году ВОЗ рекомендовала метод Короткова, как наиболее целе-

сообразный для врачебной практики.

Прослушивая плечевую артерию в локтевом сгибе в процессе её де-

компрессии, определяют моменты появления и прекращения звуков и отме-

чают по манометру соответствующее этим моментам уровни внешнего давле-

ния. Н.С.Коротков описал 4 фазы звуковых явлений во время измерения АД.

1 фаза - появление первых тонов, что указывает на систолическое

давление. В сдавленной артерии при ослаблении сжатия пульсовые волны в

определённый момент начинают преодолевать сопротивление манжеты и рас-

тягивать сосудистую стенку, в связи с чем появляется феномен 1 тона.

Давление в артерии в систолу становится несколько выше давления в ман-

жете, и первые порции крови, проникая в сосуд ниже сужения, вызывают

 

                           - 24 -

 

колебания расслабленной стенки пустого сосуда.

2 фаза - появление шумов компрессии. Уменьшая давление в манжете,

выслушивают появление шумов компрессии, которые зависят от вихревых

движений крови ниже места сужения и от степени сдавления сосуда.

3 фаза - появление тонов. При падении давления шумы вновь сменя-

ются тонами, ибо ещё большее снижение давления в манжете и уменьшение

степени сужения артерии приводит к тому, что в сосуд попадает всё

больше крови, увеличивая колебания сосудистой стенки. Вновь определя-

ются звучные тоны.

4 фаза - исчезновение тонов. После достижения максимума звучные

тоны становятся тише, почти не определяются, а затем и полностью исче-

зают, что соответствует минимальному (диастолическому) давлению.

Иногда при аускультативном методе существует феномен " провала "

коротковских тонов, особенно при определении " бесконечного тона " Об-

разцова, неправильно обозначаемое как " нулевое минимальное давление

", когда наблюдается самостоятельное звучание стенок артерий, что име-

ет место при недостаточности аортального клапана и больших физических

нагрузках у спортсменов, а также при анемиях и тироетоксикозе. Значе-

ние феномена не всегда ясно, он свидетельствует о снижении сосудистого

тонуса.

В то же время у лошадей, которым измеряют АД на репице у хвоста с

помощью манжеты, мало чем отличающейся от применяемой в медицинской

практике, аускультативных феноменов, аналогичных коротковским тонам и

шумам, не возникает, хотя уровень АД у них почти совпадает с таковыми

у человека (100-110 / 70-80 мм рт.ст.). Поэтому не следует исходить

из того, что коротковские тоны - обязательный атрибут пульсирующего

сосуда при его сдавлении.

Для измерения величины АД применяют сфигмоманометры: с ртутным

манометром (диапазон измерений 0-260 мм рт.ст. +- 3 мм рт.ст.) и

мембранным манометром (20-300 мм рт.ст. +- 4 мм рт.ст.).

АД зависит от пола, возраста, веса больного, характера трудовой

деятельности, времени суток (колебания до 20 мм рт.ст.). Оно может

повышаться при нервно-психических и физических нагрузках, после обиль-

ной еды, употреблении крепкого чая и кофе. Эти колебания касаются

главным образом систолического давления и в меньшей степени - диасто-

лического. Наиболее низкое артериальное давление определяется утром,

натощак, в покое, то есть в тех условиях, в которых определяется ос-

новной обмен, поэтому такое давление называется основным или базальным.

 

                           - 25 -

 

Повышение систолического давления выше 140 мм рт.ст., а диастоли-

ческого выше 90 мм рт.ст. называется артериальной гипертензией.

Снижение систолического давления ниже 100 мм рт.ст. и диастоли-

ческого ниже 60 мм рт.ст. называется артериальной гипотензией.

Если окружность плеча полная (более 45 см) или тонус мышц резко

повышен, например, при кровоизлиянии в головной мозг, то показатели АД

оказываются завышенными на 15-25 мм рт.ст. В этих случаях их следует

проводить повторно 2-3 раза с переывами, измерять давление, не снимая

манжеты, и учитывать средние показатели.

Разница давления на правой и левой руке не превышает 5 мм рт.ст.

и зависит от угла отхождения подключичной артерии и степени уплотнения

стенки сосуда. На подколенной артерии давление на 20-40 мм рт.ст., чем

на плечевой артерии.

Повышение АД указывает на гипертоническую болезнь или симптомати-

ческую гипертензию.

При недостаточности аортального клапана систолическое давление

несколько повышено, диастолическое понижено (высокое пульсовое давле-

ние).

Повышение АД на руках и снижение его на ногах характерно для ко-

арктации аорты.

При мерцательной аритмии АД меняется от сокращения к сокращению,

и его средний уровень можно установить лишь при повторных измерениях.

Низкое АД наблюдается при кардиогеннои и анафилактическом шоке,

при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, при сепсисе, после

резкой отмены преднизолона.

Как конституциональная особенность понижение АД имеет место у лиц

астенического конституционального типа, особенно в вертикальном поло-

жении - ортостатическая гипертензия.

Снижение только систолического давления при нормальном диастоли-

ческом (при уменьшении пульсового давления) наблюдается при миокар-

дитах, перикардитах.

Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на

бедро обследуемого, который лежит на животе, и выслушивают подколенную

артерию в подколенной ямке.

Давление может не определяться на руке с одной стороны при неспе-

цифическом аортоартериите, так что следует определять давление на обе-

их руках и на обеих ногах.

            Ошибки в измерении АД:

 

                           - 26 -

 

  1. У лиц с мощным развитием мышц плеча или большим жировым слоем

может оказаться недостаточной длина или ширина манжеты.

2. Не следует перераздувать манжету.

3. Точка выслушивания должна определяться по месту отчётливой

пульсации.

4. Нарушение условий подготовки пациента. Суточные колебания сис-

толического давления у здоровых - 30 мм рт.ст., а диастолического - 10

мм рт.ст.

5. Некоторые лица повышают АД резким тоническим сокращением мышц

конечностей в момент обследования, приёмом адренэргических средств (в

моче - эфедрин, тахикардия) или выкуривают сигарету, в которую добав-

ляют капроновую нить.

6. Стрессовая реакция на измерение АД, синдром " белого халата ".

В предстартовый период у спортсменов АД повышается до 200/110 мм рт.ст.

Существует метод суточного мониторирования АД, который помогает

исключить прежде всего гипертонию " белого халата ".

Артериальная гипертензия может быть связана с гипертонической бо-

лезнью (за рубежом она называется эссенциальной идиопатической арте-

риальной гипертензией) или быть вторичной. Вторичная гипертензия

включает почечную, эндокринную, нейрогенную, при сердечно-сосудистой

патологии.