Внешний путь активации фибринолиза

Внутренний путь активации фибринолиза

Внутренний путь активации фибринолиза начинается в комплексе реакций контактной ак­тивации свертывания крови. Калликреин активи­рует проурокиназу с образованием активного фермента урокиназы. Кроме калликреина, акти­вация проурокиназы до активной двухцепочеч-ной формы u-РА происходит под воздействием ф.ХIIа и -ХIа, плазмина (положительная обрат­ная связь) и усиливается при связывании с уроки-назным рецептором. В связи с этим у пациентов с дефицитом прекалликреина, XII фактора (бо­лезнь Хагемана) или высокомолекулярного кини-ногена (ВМК), у которых, казалось бы, из-за не-

достатка плазменных факторов должна быть склонность к кровотечениям, наоборот, в резуль­тате неполноценной активации фибринолиза име­ется тенденция к тромбозам.

Определение u-РА для диагностики наруше­ний гемостаза практически не проводится, так как диагностическое значение этого фермента пока недостаточно ясно. Однако u-РА является опухо­левым маркером карциномы яичника и, вероят­но, других опухолей, поэтому имеются коммер­ческие ELISA-наборы, которые используются для определения u-РА как опухолевого маркера.

Плазминоген имеет высокое сродство к вы­павшему фибрину за счет присутствия на фибри­не специфических лизин-связывающих участков (сайтов). Эндотелиальные клетки синтезируют и освобождают в систему циркуляции тканевой активатор плазминогена (t-PA). Изучение процес­са высвобождения t-PA из клеток показало, что основным стимулятором этого является брадики-нин, который отщепляется от высокомолекуляр­ного кининогена калликреином. Таким образом, процесс активации факторов контактной фазы является основным физиологическим пусковым механизмом фибринолиза. Этот процесс резко уси­ливается при остановке кровотока и образовании фибрина. t-PA обладает высоким сродством к фиб­рину. На фибрине формируется комплекс фибрин -тканевой активатор - плазминоген (рис. 58) - наи­более специфическое и эффективное действующее начало фибринолиза. Фибрин, особенно частич­но деградированный фибрин, служит кофактором t-PA-индуцированной протеолитической актива­ции плазминогена. В результате образования это-

го комплекса плазминоген переходит в активный плазмин, который разрушает пептидные связи в фибрине/фибриногене.

Рис. 58. Активация плазминогена при формировании комплекса фибрин - тканевой активатор - плазминоген на фибрине. Фибрин служит кофактором t-PA-индуцирован­ной протеолитической активации плазминогена. На поверх­ности фибрина присутствует лизин-связывающий сайт, не­обходимый для активации плазминогена тканевым актива­тором

Система фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Участки действия основных ингибиторов фибринолиза представлены на рис. 59.

Рис. 59. Ингибиторы фибринолиза, показаны участки основного ингибирующего эффекта, Практически все ингибиторы фибринолиза являются белками острой фазы. TAFI - тромбин-активируемый ингибитор фибри­нолиза, t-PA- тканевой активатор плазминогена, Cl-Ing -ингибитор 1-го компонента комплемента, AT - антитром­бин III, PAI-1, PAI-2 - ингибиторы тканевого активатора плаз­миногена (тип 1 и 2), ПДФ - продукты деградации фибри­на/фибриногена

α_г-антиплазмин, α_г-макрогло6улин, α_гантитрипсин

α_г-антиплазмин (α_г -АП) в физиологических условиях быстро инактивирует плазмин, образуя неактивные комплексы. оц-АП имеет высокое сродство к плазмину, взаимодействует с ним, уда­ляя свободный плазмин из системы циркуляции. В результате время полужизни свободного плаз-мина составляет всего 0,1 секунды. Если же плаз­мин успевает соединиться с выпавшим фибрином, то взаимодействие плазмин- α_г -АП резко снижа­ется (примерно в 50 раз). Недостаточность α_г -АП проявляется кровотечениями, так как накаплива­ющийся активный плазмин ускоренно разруша­ет фибрин и фибриноген. α_г -АП - белок острой фазы, однако при массивной активации фибри­нолиза, в частности при ДВС-синдроме, может на­блюдаться истощение α_г -АП. Приобретенная не­достаточность α_г -АП встречается значительно чаще, чем врожденная.

α_г-макроглобулин. Этот ингибитор был описан в разделе «Ингибиторы системы свертывания кро­ви». Это неспецифический ингибитор. При актива­ции фибринолиза образующийся из плазминогена (концентрация в плазме свыше 1,5 мкмоль) плаз­мин в первую очередь связывается α_г -антиплазми-ном (концентрация в плазме около 1 мкмоль). Пос­ле полного насыщения α_г -антиплазмина дальней­шая нейтрализация плазмина осуществляется за счет α_г -макроглобулина. Кроме того, α_г -макро-глобулин инактивирует другие ферменты систе-

мы фибринолиза: урокиназу (u-РА), тканевой ак­тиватор плазминогена (t-PA), плазменный каллик-реин, компоненты комплемента, бактериальные и лейкоцитарные протеазы, такие, как эластаза и ка-тепсины.

α₁-aHmumpuncuH. На его долю приходится бо­лее 80% антипротеазной активности крови. В сы­воротке α₁ -антитрипсин содержится в концентра­ции 1,4-3,2 г/л, или около 52 ммоль/л. Это основ­ной ингибитор сериновых протеаз: трипсина, хи-мотрипсина. Помимо этого, он принимает учас­тие в инактивации плазмина, калликреина, рени­на, урокиназы. Благодаря небольшим размерам он может проникать и функционировать в тканях (легкие, бронхи). α₁ -антитрипсин - белок острой фазы, его выработка увеличивается при реакциях, запускаемых через фактор некроза опухолей, ин-терлейкин-1, интерлейкин-6, а также при высокой концентрации эстрогена в сыворотке в последнем триместре беременности, при приеме эстроген-со-держащих противозачаточных препаратов.

Все 3 описанных ингибитора совместно пре­дупреждают появление плазмина в системе цир­куляции в свободном виде, исключая его дегра­дирующий эффект на фибриноген, а также на факторы свертывания VIII, V и другие плазмен­ные белки. Деятельность этих ингибиторов явля­ется важным условием поддержания гемостати-ческого баланса.

Система фибринолиза

Ингибиторы тканевого активатора плазминогена (PAI)

Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1). Это специфический ингибитор тканевого активатора плазминогена (t-PA) и урокиназы (u-РА). Помимо этого он подавляет активацию фиб­ринолиза стрептокиназой.

PAI-1 обнаружен в плазме и тромбоцитах. В плазме он связан с витронектином. PAI-1 син­тезируется в эндотелиальных клетках. Синтез усиливается при их стимуляции липополисаха-ридами плазматических мембран бактерий (эн­дотоксином), провоспалительными цитокина-ми, такими, как ИЛ-1 или ФНО- α, а также тром­бином. Наиболее значительная стимуляция происходит в условиях сепсиса и при обширных тромбозах.

PAI-1 ингибируется протеином С. Таким об­разом, протеин С ингибирует не только активи­рованные факторы Va и VIIIa, но и PAI-1, прояв­ляя, следовательно, профибринолитическую ак­тивность.

Ингибитор тканевого активатора плазминоге­на 2-го типа (PAI-2) обнаружен в очень низких концентрациях в плазме, но может существенно повышаться при беременности. Он в большей сте­пени ингибирует активность u-РА, чем t-PA.

Ингибитор тканевого активатора плазминоге­на 3-го типа (PAI-3). Это, по-видимому, относитель­но слабый ингибитор. Он подавляет активацию плазминогена протеином С. Диагностического зна­чения определение PAI-2 и PAI-3 пока не имеют.

Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI)

TAFI (карбоксипептидаза Y, или плазменная карбоксипептидаза В) - один из наиболее важных ингибиторов фибринолиза. Его неактивная фор­ма - прокарбоксипептидаза Y - активируется тромбином, связанным с тромбомодулином, и, ве­роятно, трипсином, калликреином, плазмином до активной карбоксипептидазы Y или TAFI.

Механизм ингибирования фибринолиза кар-боксипептидазой Y отличается от описанных выше. TAFI разрушает каталитическую поверх­ность фибрина (лизин-связывающий сайт), необ­ходимую для активации плазминогена t-PA. Кро­ме того, в более высокой концентрации TAFI обладает прямой ингибирующей активностью по отношению к плазминогену.

TAFI играет большую роль в формировании гемостатического тромба, предотвращая его преждевременный лизис. Однако для активизации достаточного количества ингибитора необходим значительный избыток тромбина, превышающий количество, необходимое для образования фиб-ринового сгустка. Видимо, этим объясняется по­вышение фибринолиза у лиц с гемофилией и де­фицитом фактора XI.

Определение TAFI проводится методом ELISA. Повышение TAFI зарегистрировано при тромбо­зах и при применении тромболитических препара­тов. Обнаружена корреляция между концентраци­ей и активностью TAFI, с одной стороны, и време­нем, в течение которого лизируется сгусток крови.