Рентгенодиагностика

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ГЛАВА 1.

Глава 2. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Магнитно-резонансная томография

Радионуклидная диагностика

Инфракрасная лучевая диагностика

Радиоактивные нуклиды и РФП

Критерии выбора радионуклида

Характеристики основных РФП

Единицы измерения активности

радиоактивного вещества

Методы радионуклидной диагностики

Ядерно-медицинские аппараты

Радионуклидные методы оценки

функционального состояния органа

Радионуклидная визуализация

Радиоиммунологический анализ

Радионуклидное исследование

внутренних органов

Щитовидная железа

Печень

Легкие

Почки и мочевыводящие пути

Радионуклидная диагностика

в кардиологии

Радионуклидная диагностика

в онкологии

Принцип и характеристика метода

Магнитно-резонансные контрастные

средства

Основы клинической дозиметрии

Основные радиационноые величины

и единицы

Методы дозиметрии ионизирующих

излучений

Клиническая топометрическая

подготовка к лучевому лечению

Радиобиологические основы лучевой

терапии

Радиобиологические подходы к

повышению эффективности

лучевой терапии

Защита нормальных тканей,

ослабление лучевого поражения

Усиление лучевого поражения,

радиосенсибилизация

Лучевая терапия как компонент

комбинированного и комплексного

лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия злокачественных

опухолей и неопухолевых заболеваний

Лучевая терапия рака

оро-фарингеальной зоны и губы

Лучевая терапия рака гортани

Лучевая терапия рака легкого

Лечевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия рака

молочной железы

Лучевая терапия рака желудка

Лучевая терапия злокачественных

опухолей почек

Лучевая терапия рака прямой кишки

Лучевая терапия рака

мочевого пузыря

Лучевая терапия рака

предстательной железы

Лучевая терапия

лимфогранулематоза

Лучевая терапия рака шейки матки

Лучевая терапия рака эндометрия

Лучевая терапия злокачественных

опухолей яичников

Лучевая терапия неопухолевых

заболеваний

Лучевые реакции и лучевые

повреждения

Дополнительная литература

Устройство рентгеновской трубки и аппарата

Рентгеновские лучи представляют собой фотоны или электромагнитные волны длиной от 0,008 до 0,0001 нм (в медицине используют волны длиной 0,01-0,005 нм). Они не имеют заряда, а в пространстве распространяются со скоростью света. Рентгеновское излучение подразделяется на жесткое (с длиной волны менее 0,01 нм) и мягкое (с длиной волны более 0,01 нм).

Электромагнитные колебания, в зависимости от длины волны, имеют различные специфические свойства. В всязи с этим выделяют: радиоволны (самые длинные), инфракрасное излучение, видимый свет, рентгеновское, гамма-излучение (самые короткие волны). Чем меньше длина волны, тем выше проникающая способность через вещество. Таким образом, излучениями с высокой степе-нью проникновения и возможностью ионизации сред являются только рентгеновские и гамма-лучи. Они могут быть получены различными способами:

ü вследствие перехода электронов внутри атомов с высоких энергетических уровней на более низкие и выделения энергии. Так как структура уровней у каждого атома своя, то длина волны отлична для каждого химичес-

кого элемента. Такое излучение называют характеристи-ческим, оно имеет прерывистый (дискретный) спектр;

ü путём разгона электронов в электрическом поле, которые при взаимодействии с веществом проникают вглубь его, взаимодействуя с атомами и излучая электро-магнитные волны рентгеновского диапазона. Их спектр непрерывен. Это излучение называют тормозным и зависит оно от напряженности электрического поля.

Рентгеновские лучи получают с помощью рентгенов-

ской трубки (рис. 1). Она состоит из вакуумной стеклянной

колбы, в которой находятся два электрода - катод и анод. При сообщении им разности потенциалов на катоде эмити-

руются электроны, которые разгоняются электрическим полем. При взаимодействии с веществом анода генериру-ется излучение. Последний изготовлен из меди, на которой крепится вольфрамовая пластинка - "зеркало" анода. В центре ее есть участок, на который попадают электроны - фокусное пятно анода. В современных трубках их два -

Рис. 1. Рентгеновская трубка

большое и малое. Величина оптического фокуса очень важна, так как от нее зависит геометрическая резкость рентгеновского изображения: чем меньше фокусное пятно, тем лучше визуальная характеристика. Катод помещается в металлический цилиндр, направляющий электроны толь-ко к фокусу анода.

Поскольку большая часть энергии ускоренных электронов затрачивается на тепловое излучение, коэффи-

циент полезного действия рентгеновской трубки невелик и составляет всего 1-2%. Для исключения перегревания анод делают вращающимся, его медную часть - массивной, а на саму трубку надевают защитный свинцовый кожух, заполненный маслом. Его роль заключается также в фоку-

сировании излучения за счет "окна" на одной из стенок кожуха, совпадающего по расположению с потоком лучей от анода.

Каждый рентгеновский аппарат питается от отдель-ной линии переменного электрического тока. С пульта управления напряжение подается на главный повыщаю-щий трансформатор (до 400 кВ), а с него по высоковольт-

ному кабелю - на рентгеновскую трубку. Цепь управления трубкой имеет два независимых друг от друга звена: регу-

ляторы напряжения электрического тока (то есть длины волны и проникающей способности) и силы тока (иначе - накала катода и степени эмиссии электронов, а значит, интенсивности излучения).

Так как аппарат работает от переменного тока, то излучение будет пульсирующим. С целью достижения непрерывной генерации рентгеновских лучей в состав аппарата включены 4-12 кенотронов (выпрямителей), обеспечивающих постоянное, с необходимой частотой, появление электромагнитных волн.

Для проведения диагностических исследований рентгеновский аппарат имеет два основных штатива, один из которых снабжен экрано-снимочным устройством и предназначен как для просвечивания (рентгеноскопии), а другой - только для рентгенографии (рис. 2). Для отсечения мягкого излучения, которое может поглощаться поверхнос-

тью тела пациента и снижать резкость изображения, в ко-

жухе трубки помещают фильтр в виде алюминиевой плас-

тины определенной толщины (чаще 1-1,5 мм Al). Вследст-

вие того, что рентгеновские лучи обладают рассеивающим эффектом, тоже ухудшающим визуализацию, с целью обес-

печения направления так называемого "центрального луча" имеется отсеивающая решетка, которая состоит из множес-

тва параллельных друг другу пластин, поставленных на ребро. Решетка пропускает только те лучи, которые совпа-

дают с ходом каждого из них, и поглощает или уменьшает рассеянное излучение.

Рис. 2. Рентгеновский аппарат

Механическая часть аппарата содержит ряд вспомо-

гательных приспособлений, таких как подъемники стола или больного, двигатели экрано-снимочного устройства, рентгеновской трубки, кассетодержатель.

Характеристики рентгеновского изображения

Специфические свойства рентгеновских лучей быва-

ют полезными для получения изображений (проникающая способность, фотохимический эффект, свечение флюорес-цирующих материалов), и неблагоприятными - способно-

сть вызывать ионизацию сред тканей, в том числе в живом организме. Последние не нужны в диагностическом про-цессе и требуют определенных ограничений в использова-

нии ионизирующих излучений.

Рентгенологическая картина практически никогда не соответствует анатомической из-за особенностей ее фор-мирования. Рентгеновское изображение имеет следующие, присущие ему, свойства (рис. 3):

ü тенеобразование, означающее, что отображение получает тень объекта, через который проникли лучи, а не он сам;

ü изображение является плоскостным: в одной плос-

кости видны все детали объемного объекта, тени которых могут наслаиваться друг на друга;

ü регистрация степени поглощения излучения при прохождении через ту или иную среду. Поскольку ткани имеют различный удельный вес и толщину, они обладают разной проникающей способностью: чем выше удельный вес и толщина, тем больше задерживается лучей и сильнее интенсивность тени; резкость и контрастность тени зависят от поглощения излучения по краям объекта и пропорцио-

нальны тем же критериям. Нерезкость бывает геометричес-

Рис. 3. Свойства рентгеновского изображения

кая (зависит от фокусного пятна анода), фотографическая и динамическая (двигательная);

ü равные по плотности детали объекта различимы только при тангенциальном (касательном, краеобразую-щем) направлении рентгеновских лучей;

ü неоднородность объекта, состоящего из многих деталей, может быть обусловлена наслоением (суперпози-

цией) теней;

ü если две таким образом совпадающих детали имеют высокую плотность, то интенсивность тени в зоне наслоения увеличивается (сочетание), а если плотность противоположная - уменьшается (вычитание теней);

ü изображение всегда увеличено; поэтому, чтобы его размеры были почти реальными, нужно максимально уда-

лить объект исследования от рентгеновской трубки, то есть увеличить фокусное расстояние;

ü форма и размеры деталей могут быть искажены: проекционное укорочение или деформация связаны с положением детали в объекте;

ü деталь, расположенная спереди от серединной ли-нии объекта, при его повороте смещается в ту же, а находя-

щаяся сзади - в противоположную сторону (явление проек-

ционного параллакса). Этот прием используется для топо-

графической локализации детали в объекте. Различают три плоскости: продольные - сагиттальную и фронтальную, поперечную - тангенциальную.

Указанные тенеобразующие феномены называют скиалогическими признаками рентгеновского изображе-ния. При этом рентгенограмма или флюорограмма, в отли-

чие от рентгеноскопии, имеют еще одну важную особен-ность. Поскольку эти изображения являются негативными, то участок, наиболее задерживающий излучение (светлый на снимке), считают затемнением, а темный - просветле-нием.

Анализ рентгеновского изображения включает в себя ряд последующих этапов:

ü определяется метод, объект и проекция исследова-

ния;

ü устанавливается основной симптом патологии и дается его характеристика по следующим признакам: по-

ложение, количество, форма, размеры, интенсивность, структура, состояние контуров, смещаемость. Положение указывают соответственно конкретного анатомического отдела внутреннего органа. Количество может быть оди-ночным и множественным. Форму характеризуют, ориен-тируясь на известные геометрические фигуры: треуголь-ная, трапециевидная, прямоугольная, округлая, овальная, неправильная. Размеры определяют в единицах длины. Сравнение с величинами широко распространенных пред-

метов: горошина, просяное зерно, термины "размером с кулак", "голову ребенка" неправильны, так как эти пара-метры варьируют. Интенсивность бывает высокой, сред-ней, слабой. Структура может быть однородной (гомоген-ной) или неоднородной (негомогенной). Контуры описыва-

ют как четкие или нечеткие, ровные или неровные;

ü выявляются дополнительные симптомы;

ü отражается и объясняется патоморфологический субстрат заболевания;

ü дается заключение.

Меры защиты от ионизирующего излучения

Любое ионизирующее излучение обладает выражен-

ным биологическим действием (канцерогенным, терато-генным, иммунодепрессивным), и рентгенологическое обследование должно проводится по строго обоснован-ным показаниям. Клиническое направление на такую про-

цедуру в обязательном порядке должно содержать четко обоснованную цель, конкретный объект, дату и вид послед-

него лучевого исследования во избежание его дублирова-

ния.

Всех обследуемых пациентов делят на три категории:

ü к категории АД относят пациентов, которым обсле-

дование назначено по жизненным показаниям (непосред-

ственная угроза жизни, для выяснения локализации и ха-рактера опухоли, в том числе у детей);

ü категория БД включает неонкологических боль-ных, которым необходимо установить диагноз заболевания или выбрать оптимальный способ лечения;

ü ВД - это лица, которым процедура назначается в виде проверочного (профилактического) обследования.

Рентгенологические исследования не производятся женщинам категорий БД и ВД в период установленной или возможной беременности, а также детям до 14 лет катего-

рии ВД. Женщин рекомендуется обследовать в первые две недели менструального цикла.

Способами защиты от ионизирующего излучения являются:

ü защита временем: чем меньше экспозиция, тем сла-

бее действие;

ü защита расстоянием: степень облучения убывает по мере увеличения расстояния (пропорционально квад-рату) от излучателя;

ü применение специальных фармакологических за-щитных средств (радиопротекторов);

ü использование инженерных средств: экранирова-ние, включающее в себя стационарные, передвижные и индивидуальные защитные средства, дозиметры, системы блокировки и сигнализации и т.д.

ü организационные методы: инструктаж, обучение, медицинские осмотры и медицинские комиссии.

Стационарные устройства - это неподвижные соору-

жения: утолщенные стены, экранированные свинцом две-

ри, окошечки из содержащего свинец стекла, которые обес-

печивают защиту от излучения всех лиц, находящихся в данном и смежном помещениях.

Передвижными защитными средствами являются диафрагма аппарата, ограничивающая пучок излучения, экраны, контейнеры из свинца, фартуки, перчатки из про-

свинцованной резины. Обязателен такой принцип: части тела пациента, не подлежащие исследованию или лечению, должны быть максимально экранированы.

Индивидуальными средствами защиты служат респи-

раторы, манипуляторы, защитные костюмы, резиновые перчатки, фартуки, очки. Их используют при работе с ра-диоактивными изотопами.

Предельно допустимая величина облучения персона-

ла рентгеновского, радионуклидного, радиологического отделений измеряется эквивалентной дозой и составляет в среднем 20 миллизивертов в год, но не более 50 мЗв/год.

Методы рентгенологического исследования

Следует различать три группы методов:

ü основные: один из них применяется каждому боль-

ному, нуждающемуся в рентгенологическом обследовании;

ü дополнительные: используются после основных и позволяют получить новую диагностическую информацию с помощью дополнительных устройств, приборов, приспо-

соблений;

ü специальные: предназначены для изучения конкре-

тного органа и нередко сопровождаются инвазивным вме-

шательством на больном, связанным с введением контрас-

тного вещества, зонда, катетера.

Основные методы

Рентгенография (рис. 4) основана на свойстве рентгеновского излучения разлагать галоидное серебро на составные части - свободное серебро и галоген. Поток из-

лучения, пройдя через больного, попадает на рентгеновс-кую пленку, в эмульсионный слой которой входит галоид-

ное серебро. Под воздействием излучения оно разлагается прямо пропорционально проникающей способности отдельных органов и тканей. Следующим после съемки этапом является получение изображения на пленке путем ее фотохимической обработки (проявление, фиксирование,

Рис. 4. Рентгенография

промывка, сушка). Вследствие разной проникающей спо-

собности тканей и, соответственно, разного количества се-

ребра, на пленке получается теневое рентгеновское изоб-ражение снятого объекта. Так как это изображение являет-

ся плоскостным, то для правильной оценки объекта иссле-

дования рентгенографию всегда выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Поскольку эмульсия рент-геновской пленки чувствительна также к видимому свету, ее помещают в светонепроницаемую кассету и все манипу-

ляции (кроме непосредственно съемки) производят в темноте. Различают обзорные и прицельные рентгенограм-

мы: на обзорной получают изображение всего органа, на прицельной - части его.

Флюорография (рис. 5) - это фотографирование рент-геновского изображения со светящегося экрана (см. Рент-

Рис. 5. Флюорография

геноскопия), помещенного в специальную светонепрони-

цаемую систему, что позволяет выполнить съемку в свет-лом помещении. Флюорографическая пленка отличается особой чувствительностью, рулонной компоновкой и форматом кадров (70х70 или 100х100 мм). Преимущест-вами метода являются экономия серебра, затрат времени за счет одномоментного проявления всего рулона пленки, что позволяет применять флюорографию для массовых обследований больших групп населения.

Электрорентгенография (ксерорентгенография) - производство рентгеновского снимка на селеновую плас-

тину, которую перед съемкой заряжают статическим элек-тричеством. Под влиянием излучения меняется заряд пластины соответственно интенсивности попадания на нее

Рис. 6. Рентгеноскопия

потока квантов, далее она опыляется частицами графито-

вого порошка, которые притягиваются к пластине пропор-

ционально ее заряду и образуют рентгеновское изображе-

ние. Это изображение переносится с пластины на бумагу методом контрастного отпечатка и фиксируется на нее парами ацетона или толуола. Таким образом можно полу-чить последовательно более 1000 снимков на одной селе-

новой пластине.

Дополнительные рентгенологические методы

Рентгеноскопия (рис. 6) - когда изображение объекта

исследования получается на экране, который покрыт специальным флюоресцирующим составом и за счет этого светится под влиянием излучения. Метод позволяет поли-

позиционно изучить не только морфологию, но и двигате-

льную функцию органа. Недостатками являются: отсутст-

вие фиксированного изображения (поэтому рентгеноско-пию, как правило, сочетают с одновременной рентгеногра-

фией); из-за слабой флюоресценции экрана плохо разли-чимы мелкие детали изображения, что требует проведения такого обследования в темноте; значительная лучевая на-грузка на больного и врача вследствие большой экспозиции (времени) излучения. Для преодоления указанных недос-

татков применяется электронно-оптический преобразова-

тель (ЭОП), он же усилитель рентгеновского изображения (УРИ), в котором осуществляется преобразование светово-

го потока от рентгеновского экрана в пучок электронов; последний фокусируется и разгоняется, а затем, усилен-ный, вновь преобразуется в световое изображение и пода-

ется на экран телевизора. Использование ЭОП (УРИ) поз-воляет увеличить яркость свечения рентгеновского изоб-ражения в несколько тысяч раз.

Рентгенография с прямым увеличением изображе-ния (рис. 7). При обычной рентгенографии стремятся мак-

симально приблизить исследуемый объект к кассете с пленкой для получения более резкого и близкого по разме-

рам изображения. Для более полной оценки его деталей иногда прибегают к методике увеличения путем помеще-ния снимаемого объекта на некотором расстоянии от пленки.

Линейная томография (послойное исследование) (рис. 8). При рентгенографии на плоскости пленки получа-

ется суммационное изображение всех деталей объемного объекта съемки, что затрудняет анализ рентгенологичес-кой картины исследуемого органа, поскольку на нее насла-

иваются тени соседних органов и тканей. При томографи-

Рис. 7. Рентгенография с прямым увеличением изображения

Рис. 8. Линейная томография

ческом исследовании в процессе съемки рентгеновская трубка и кассета с пленкой, соединенные рычагом, син-

хронно перемещаются относительно неподвижного боль-

ного в противоположные стороны. В результате движения томографической системы на пленке получается резкое изображение только тех деталей, которые залегают в объек-

те соответственно центру движения системы, в то время как изображение деталей, расположенных выше или ниже центральной плоскости, получается нечетким вследствие размазывания. Изменяя положение центра (оси) движения томографа, получают отчетливое изображение любого слоя исследуемого объекта.

Симультанная томография. Необходимость получе-

ния изображений разных слоев ("срезов") объекта требует выполнения нескольких томограмм. В этих случаях для сокращения времени исследования и лучевой нагрузки на больного используют специальные кассеты, в которые помещают на определенном расстоянии одна над другой несколько пленок. При этом посредством одной экспози-ции излучения получают сразу серию томограмм, на кото-

рых одновременно отображаются различные слои объекта исследования.

Наклонная томография - разновидность симультан-

ной. Кассету с пленкой располагают под необходимым уг-

лом, соответствующим наклонному ходу деталей объекта, и выделяют слой, на котором они лучше различаются.

Компьютерная томография (рис. 9). Метод заклю-чается в получении послойного рентгеновского изображе-

ния с помощью узкого пучка излучения, который движется вокруг снимаемого объекта исследования; при этом инфор-

мация с каждой точки поперечного "среза" объекта записы-

вается в память компьютера и в последующем реконструи-

Рис. 9. Компьютерная томография

Рис. 10. Цифровая рентгенография

руируется в поперечной, прямой или боковой проекциях. Благодаря компьютерной обработке такая томография дает большие возможности не только качественного (визуаль-

ного), но и количественного анализа томограмм: измерение плотности тканей, цифровая, графическая оценка изобра-

жения, его увеличение, выбор "зон интереса" и др.

Цифровая (дигитальная) рентгенография. Цифровая рентгенографическая установка (рис. 10) отличается от обычных рентгенаппаратов тем, что для регистрации рент-

геновского излучения вместо рентгеновской пленки испо-

льзуется многопроволочная пропорциональная рентгенов-

ская камера как более чувствительный приемник излуче-ния. Для получения цифровой рентгенограммы рентгенов-

ская трубка через щелевой коллиматор (1 мм) формирует тонкий веерообразный пучок излучения и одновременно перемещается вдоль приемной камеры, на которой разме-

щена электроника регистрации. Управление установкой осуществляют компьютером, программное обеспечение которого позволяет врачу провести снимки нескольких кадров, просмотреть их на мониторе, записать на диск или обработать полученное изображение. Цифровая методика рентгенографии снижает дозу облучения пациентов в 30-100 раз, позволяет получать количественную информацию, создает легкодоступные архивы снимков на таких носи-телях как гибкие, жесткие и оптические диски.

Рентгенокимография - метод получения рентгено-грамм сокращающегося органа, когда мишень снимается через перемещаемый щелевой растр (свинцовую пластину с прорезями), вследствие чего контур органа на снимке получается зубчатым, а каждый зубец отражает движение данного участка органа.

Полиграфия - разновидность рентгенографии, когда на одну пленку делается несколько (2 или 3) снимков в одинаковом положении больного. При этом контур сокра-

щающегося объекта на дипло- или триплограмме будет двойным или тройным, и достаточно легко обнаружить не-

подвижный участок органа.

Рентгенокинематография - запись изображения, получаемого при рентгеноскопии, на кино- или видеоплен-

ку.

Специальные методы рентгенодиагностики

Эти методы связаны с искусственным контрастиро-ванием органов с помощью специальных, предназначен-ных только для этой цели, фармакологических препаратов - РКС (см.следующий раздел), а также газов. Контрастиро-

вание вызвано необходимостью повысить или понизить проникающую способность органа по сравнению с окру-жающими тканями для их лучшей визуализации. Наиболее распространены следующие методы.

Фистулография - введение РКС в свищ с последую-щей рентгенографией для оценки характера его распреде-

ления, протяженности, связи с внутренними органами.

Холецистография, холецистохолангиография, холангиография - контрастирование соответственно желчного пузыря, желчного пузыря с желчевыводящими путями, только желчевыводящих путей посредством перорального, внутривенного, пункционного введения РКС или при эндоскопии через тонкий катетер.

Урография - контрастирование паренхимы и полос-тей почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Ретроградная (восходящая) пиелография - когда в асептических условиях производят цистоскопию (инстру-

ментальный осмотр мочевого пузыря) и через рентгено-контрастный катетер ретроградно вводят РКС в мочеточ-ник и чашечно-лоханочную систему почки.

Прямая лимфография - введение РКС через мелкий периферический лимфатический сосуд, обнаженный хи-рургическим путем; непрямая лимфография - введение РКС непосредственно в паренхиматозные органы с после-

дующим распространением его по лимфатическим путям.

Пневмоперитонеум - введение газа в брюшную полость посредством пункции передней брюшной стенки для исследования органов желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы, малого таза.

Пневмография - контрастирование газом полого органа.

Париетография - сочетание пневмографии и пнев-моперитонеума.

Ретропневмоперитонеум - контрастирование газооб-

разным РКС забрюшинного пространства.

Пневмомедиастинография - введения газа в клетчат-

ку средостения путем пункции через грудину или непря-мым способом - через щель Ларрея в диафрагме.

Пневмоэнцефалография - введение рентгенонегатив-

ного РКС в ликворные пространства головного мозга посредством люмбальной пункции.

Ирригоскопия - контрастирование толстой кишки с помощью контрастной клизмы.

Артрография - контрастирование полости сустава газообразным или водорастворимым РКС.

Бронхография - метод искусственного контрастиро-

вания трахеобронхиального дерева. После местной инга-

ляционной анестезии верхних дыхательных путей под контролем экрана в исследуемый бронх селективно (изби-

рательно) вводят катетер и через него - РКС, а затем делают рентгеновские снимки.

Зондирование и контрастирование сердца - по методу Сельдингера через магистральные сосуды в полос-

ти сердца вводится катетер и, после измерения в них дав-

ления, контрастное вещество. Требует использования осо-

бой рентгеновской техники, обеспечивающей производс-тво целой серии снимков за кратчайшее время - рентгено-

сериографа.

Ангиография - контрастирование периферических или висцеральных сосудов, в том числе артериография, аортография, флебо- или венография, коронарография, нефроангиография, ангиопульмонография, ангиоэнцефа-лография и т.д.

Рентгеноконтрастные средства

Требования, предъявляемые к Р К С

ü Высокая контрастность. Чем она выше, тем боль-шая эффективность РКС;

ü высокая водорастворимость. РКС должно быть лег-

ко растворимо в воде и смешиваться с жидкостями орга-низма;

ü низкая общая и местная токсичность. Является чре-

звычайно важным критерием, так как вводится массивная доза РКС, а заболевания, при которых они применяются, отличаются тяжестью;

ü фармакологическая инертность. РКС не должны утяжелять состояния больных. Как правило, от медикамен-

тов требуется высокая фармакологическая активность, в данном же случае к РКС предъявляется противоположное требование;

ü быстрое и полное выведение из организма. Сразу же после проведения рентгенологического исследования РКС должно выделиться из организма без какого-либо дискомфорта для больного.

Рис. 11. Классификация РКС

Пути введения и органотропность

Для проведения различных специальных контраст-ных рентгенологических исследований используются разные РКС и способы их введения в организм. Выбор отдельного РКС для диагностики в значительной степени определяется его органотропностью.

Путями введения могут быть: внутривенный, внутри-

артериальный, внутриаортальный, ингаляционный, пер-оральный, непосредственно в полость органа или через свищевое отверстие.

Для пероральной холецистографии используют препараты (билимин, телепак, йопагност, холевид, холе-брин), способные всасываться в желудочно-кишечном тракте и избирательно выделяться печенью вместе с жел-

чью. Контрастирование желчного пузыря во многом зависит от всасывательной функции кишечника, поглоти-тельной и выделительной способности печени.

При выполнении внутривенной холецистографии используются вещества, которые вступают в соединение с белками сыворотки крови и, благодаря этому, поступают в печень и выводятся из нее. К таким препаратам относятся билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, кавибрен, эндографин, эндобил, билископин. Плохие результаты хо-

леграфии наблюдаются при повышенном уровне билиру-бина крови (гепатит, механическая желтуха), так как пос-ледний конкурирует с РКС за возможность связывания с сывороточными белками. Улучшение и ускорение контрас-

тирования желчевыделительной системы возможно путем предварительного применения фенобарбитала или пролон-

гированного (инфузионного) введения РКС.

Особенностью ангио- и урографических средств является высокая скорость их экскреции почками. Это в первую очередь объясняется низким связыванием этих веществ с транспортными белками крови. К ним относят триомбраст, урографин, верографин, гексабрикс, гипак, ренографин, йодамид, конрой, изопак, уровизон. Одним из путей улучшения контрастирования органов мочевыде-

лительной системы служит оптимизация времени выпол-нения урограмм после введения РКС в результате опреде-

ления функции почек с помощью радионуклидного иссле-

дования.

Для прямой или непрямой лимфографии используют йодолипол, торотраст, йодипин, жидкий и сверхжидкий липиодол, хромолимфотраст и др. Представляют собой йодомасляные эмульсии, поэтому при случайном попада-нии в кровь оказывают серьезное побочное действие (эм-

болия).

С целью контрастирования субарахноидального пространства спинного (миелография) и желудочков голов-

ного мозга (вентрикулография) применяют миодил, этио-

траст, конрой и другие препараты.

При выполнении бронхографии используют йодоли-

пол, пропилйодон, умбрадил, йодурон, металлический по-

рошкообразный тантал.

Для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта наиболее часто используется водная взвесь сульфата бария с различными стабилизирующими добавками (карбоксиметилцеллюлоза и др.), а также водо-

растворимые препараты гастрографин, перитраст. Послед-

ние нашли широкое применение в детской практике.

Для контрастирования органов ретикулоэндотелиа-льной системы (печень, селезенка) созданы РКС, включен-

ные в липосомы (в стадии клинических испытаний).

При компьютерной томографии довольно часто (до 70% случаев) используется так называемое контрастное усиление - контрастирование органов водорастворимыми РКС с целью повышения диагностических возможностей метода.

Дозировка

В зависимости от применяемого РКС для каждого пациента производится индивидуальный расчет дозы.

Водорастворимые трийодированные РКС вводятся в организм из расчета 0,7-0,8 мл/кг массы тела (но не более 1мл/кг за один раз). Количество вводимой бариевой взвеси при исследовании органов пищеварительного тракта зави-

сит от объема исследуемого органа и составляет для же-лудка от 50 мл у ребенка до 300 мл (чаще 200 мл) у взрос-

лого, при исследовании толстой кишки соответственно от 300 мл до 1200 мл.

Доза РКС при бронхографии должна быть 0,7 мл на год жизни ребенка, а для взрослого составляет 7-10 мл на одно бронхиальное дерево для обеспечения контурного контрастирования бронхов.

Объем вводимого газа в различные пространства и полости организма также индивидуален для каждого боль-

ного и составляет от 200 мл до 1200 мл.

Побочное действие

Реакции организма на введение РКС наблюдаются примерно в 25% случаев. По характеру и степени тяжести они делятся на три группы:

1. Осложнения, связанные с проявлением токсичес-кого действия на различные органы с функциональными и морфологическими поражениями их.

2. Нервно-сосудистая реакция сопровождается су-бъективными ощущениями (тошнота, чувство жара, общая слабость). Объективные симптомы при этом - рвота, понижение артериального давления.

3. Индивидуальная непереносимость РКС с харак-терными симптомами:

ü со стороны центральной нервной системы - голов-ная боль, головокружение, возбуждение, беспокойство, чувство страха, возникновение судорожных припадков, отек головного мозга;

ü кожные реакции - крапивница, экзема, зуд и др.;

ü симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы - бледность кожных покро-вов, неприятные ощущения в области сердца, падение артериального давления, пароксизмальная тахи- или бра-дикардия, коллапс;

ü симптомы, связанные с нарушением дыхания - тахипноэ, диспноэ, приступ бронхиальной астмы, отек гортани, отек легких.

Реакции непереносимости РКС иногда бывают необратимыми и приводят к летальному исходу. Побочное действие неионных РКС наблюдается примерно на 40% реже, чем ионных.

Механизмы развития системных реакций во всех случаях имеют сходный характер и обусловлены активаци-

ей системы комплемента под воздействием РКС, их влия-

нием на свертывающую систему крови, высвобождением гистамина и других биологически активных веществ, ис-тинной иммунной реакцией или сочетанием этих процес-

сов.

В легких случаях побочных реакций достаточно прекратить инъекцию РКС, и все явления, как правило, проходят без терапии.

При тяжелых осложнениях необходимо немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия ввести 0,5 мл адреналина, внутривенно - 30-60 мг преднизолона или гидрокортизона, 1-2 мл антигистаминного препарата (димедрол, супрастин, пипольфен, кларитин, гисманал), внутривенно - 10% хлористый кальций. При отеке гортани - сделать интубацию трахеи, а при невозможности ее про-

ведения - трахеостомию. В случае остановки сердца или дыхания - незамедлительно приступить к искусственному дыханию или непрямому массажу сердца, не дожидаясь прибытия реанимационной бригады.

Для профилактики побочного действия РКС накану-

не выполнения рентгеноконтрастного исследования при-меняют премедикацию антигистаминным и глюкокорти-коидным препаратами, а также проводят один из тестов для прогнозирования повышенной чувствительности больного к РКС. Наиболее оптимальными тестами явля-ются: определение степени высвобождения гистамина из базофилов периферической крови при смешивании ее с РКС; содержание общего комплемента в сыворотке крови пациента, назначенного на рентгеноконтрастное обследо-

вание; отбор больных для премедикации путем определе-

ния уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Среди более редких осложнений могут иметь место "водное" отравление при ирригоскопии у детей с мегаколон и газовая (жировая) эмболия сосудов.

Признаками "водного" отравления, когда быстро всасывается через кишечную стенку в кровеносное русло большое количество воды и наступает дисбаланс электро-

литов и белков плазмы, могут быть тахикардия, цианоз, рвота, нарушение дыхания с остановкой сердца; может наступить смерть. Первая помощь при этом - внутривенное введение цельной крови или плазмы. Профилактикой осложнения служит проведение ирригоскопии у таких детей взвесью сульфата бария в изотоническом растворе соли.

Симптомами эмболии сосудов являются: появление ощущения стеснения в груди, одышка, цианоз, урежение пульса и падение артериального давления, судороги, пре-кращение дыхания. В этом случае следует немедленно прекратить введение РКС, уложить больного в положение Тренделенбурга, приступить к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию, ввести внутривенно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и вызвать реанимационную бригаду для возможной интубации трахеи, осуществление аппаратного искусственного дыхания и проведение дальнейших лечебных мероприятий.

Рентгенодиагностика висцеральной патологии

Костно-суставной аппарат

Для рентгенологического исследования используют-

ся рентгенография, томография, фистулография, артрогра-

фия. Особенностью выполнения рентгенограмм здесь мо-

жет быть обстоятельство, когда невозможно обеспечить плотное прилежание снимаемого объекта к кассете с плен-

кой, например, при вынужденном положении конечности. В этом случае увеличивают фокусное расстояние от излу-

чателя до объекта (телерентгенография).

На рентгенограмме в прямой проекции обозначение стороны тела пациентов (правая - буква П, левая - Л) ставят в верхне-наружном углу, на боковой - в нижнем углу спере-

ди.

Нормальная рентгенанатомия. Основу кости состав-

ляет первичная единица (остеон), в состав которой входят костные пластинки, расположенные в разных плоскостях и определяемые на рентгенограмме. Различают длинные (бедренная, плечевая, больше- и малоберцовая, локтевая, лучевая), короткие (позвонки, кости запястья, пястья, предплюсны, плюсны), плоские (лопатка, кости черепа, таза), смешанные (крестец), воздухоносные (верхняя челюсть, лобная) кости. Каждая длинная трубчатая кость имеет один диафиз (средний отдел), два эпифиза (сустав-

ные концы), два метафиза (переходные отделы между ними); последние бывают проксимальными и дистальны-

ми. Для удобства изучения и точной локализации измене-

ний диафиз условно делят на трети - верхнюю, среднюю, нижнюю (рис. 12).

Кости содержат структуры двух типов: плотный поверхностный слой (кортикальный, или компактный) и губчатый внутренний (спонгиозный). Толщина первого постепенно истончается по направлению к метафизам, а

Рис. 12. Рентгенанатомия кости

другого - увеличивается. Костномозговой канал (централь-

ная часть кости) также расширяется у суставных концов. В плоских и коротких костях компактный слой толще, чем в длинных.

Контуры поверхностей костей, границ компактного и спонгиозного слоев, костномозгового канала на рентге-нограмме четкие и ровные. Исключение составляют естес-

твенные бугристости (апофизы) костей, представляющие собой места прикрепления сухожилий и связок, контур ко-

торых неровен.

Кость покрыта соединительнотканной оболочкой снаружи диафиза (надкостница, или периост) и со стороны костномозгового канала (эндост). В нормальных условиях на рентгеновском снимке эти оболочки не видны.

Суставная поверхность плотная и конгруэнтна тако-

вой смежной кости. Две сочленяющиеся кости образуют

Рис. 13. Рентгенанатомия кости ребенка

так называемую рентгеновскую суставную щель (коленный сустав формируют три кости - бедренная, большеберцовая и надколенник). Высота щели равномерная во всех отделах, а замыкательные контуры - четкие и ровные. В голеностоп-

ном суставе ширина межберцового синдесмоза в прямой проекции не превышает 0,5 см, а в косой (под углом 45°) - 0,7 см.

Особенностями детских костей являются (рис. 13):

ü наличие точек (ядер) окостенения в эпифизах;

ü зоны роста (предварительного обызвествления) в метафизах;

ü низкая минеральная архитектоника костной ткани, поэтому у детей они слабо интенсивны, но вовсе не хруп-

кие, а наоборот, прочные и эластичные.

Ядра окостенения появляются, а зоны роста сино-стозируются в определенный возрастной период. Их оценка используется для установления соответствия раз-вития костной системы возрасту ребенка, которое может отклоняться при эндокринных или витаминных (рахит) расстройствах. Нормальные сроки появления некоторых ядер окостенения и физиологические сроки синостозиро-

вания костей скелета (костный календарь) представлены в табл. 1,2.

Симптомы патологии. Рентгенологическими приз-наками патологических изменений костно-суставного ап-

парата могут быть различные нарушения размеров и фор-

мы кости, ее контуров, структуры, а также состояния над-

костницы, суставной щели, окружающих мягких тканей.

Изменение размеров кости представляет собой:

ü удлинение вследствие замедленного синостозиро-вания ростковых зон у детей;

ü укорочение при преждевременном синостозирова-нии, переломе с захождением или вклинением отломков,

Табл. 1. Нормальные сроки появления ядер окостенения

16-18 мес. 12-14 мес.

8 лет 7 лет

10 лет 9 лет

3,5 мес. 3,2 мес.

15 лет 14 лет

5 мес. 5 мес.

3 года 2 года

10-14 лет 8-9 лет

внутриутробно внутриутробно

4-5 лет 3-4 года

4-5 лет 3-4 года

9 лет 8 лет

1,5-2 года 1-1,5 года

8-10 лет 6-7 лет

Табл. 2. Физиологические сроки синостозирования костей

хирургической резекции;

ü гиперостоз - утолщение за счет добавочных костных напластований на всем протяжении кортикального слоя (патологический) или в апофизах (функциональный, свя-занный с повышенной рабочей нагрузкой на кость);

ü гипертрофию, которая отличается от гиперостоза равномерным утолщением компактного и губчатого слоев кости, например, компенсаторный;

ü концентрическую костную гипертрофию, характе-ризующуюся истончением кортикального слоя и сужением костномозгового канала, или эксцентрическую, когда пер-

вый из них истончен, а другой - расширен. Различают так-

же локальную атрофию (одна кость) и распространенную (весь скелет);

ü гипоплазию - врожденное недоразвитие.

Деформация имеет место при искривлении оси кос-

ти. Это происходит, главным образом, из-за продолжаю-щейся нагрузки на кость, несмотря на снижение ее меха-нической прочности при некоторых врожденных или приобретенных заболеваниях.

Структурные нарушения проявляются следующими симптомами:

ü остеопороз - уменьшение количества костных балок в единице объема кости, то есть разрежение костной ткани. Он бывает очаговым (неравномерным) - до 1,5 см в I фазе или диффузным (равномерным) - во II фазе. Кроме того, выделяют остеопороз местный - возле очага основно-

го поражения, региональный - в сочленяющихся костях, распространенный - захватывает кости одного сегмента, системный - во всем скелете;

ü остеосклероз - увеличение численности костных балок в единице объема кости и их утолщение (очаговый или диффузный);

ü эбурнеация кости - это высокая степень диффузного остеосклероза, при которой на рентгенограмме не просле-

живается просвет костномозгового канала, хотя на самом деле он может быть сохранен;

ü деструкция - разрушение костных балок с заменой их на патологическую ткань. Ее не следует путать с так называемыми лоозеровскими зонами, где вследствие значительной функциональной нагрузки в костях (чаще нижних конечностей, особенно у детей) образуются мел-кие участки из хрящевой и остеоидной ткани, неспособных к обызвествлению и окостенению;

ü остеонекроз - разрушение органической части ка-кого-либо участка кости при сохранении минерального состав. Проявляется очаговым уплотнением костной стру-

ктуры, вокруг которого она разрежена. Контуры такого участка всегда нечеткие;

ü секвестр, который является следствием дальнейше-

го развития остеонекроза и представляет собой участок костной ткани, находящийся в полости деструкции, сфор-

мировавшийся на месте остеонекроза. Секвестры имеют различный вид и локализацию (рис. 14).

Периостальные изменения разных типов (рис. 15) отображаются на рентгенограмме из-за отслоения надкост-

ницы, вызванного воспалительным экссудатом (периостит) или опухолевой тканью (периостоз). И тот и другой выгля-

дят как дополнительное тенеобразование на фоне мягких тканей рядом с кортикальным слоем кости. Периостит мо-

жет бесследно исчезнуть в результате лечения, либо по-степенно замещаться остеоидной тканью, которая, око-стеневая, дает ассимилированные периостальные наслое-

ния.

Сужение или расширение суставной щели устанавли-

вается при сравнении высоты щелей в симметричных сус-

Рис. 14. Типы секвестров

Рис. 15. Виды периостита

тавах, а ее деформация - при определении неравномерной высоты. Переход костных балок из одной кости в другую как результат перенесенного воспалительного заболевания называется анкилозом. Отсутствие суставной щели вслед-

ствие конкресценции (врожденного сращения) костей бы-

вает в мелких суставах кистей, стоп, в предплечье, в поз-

воночнике. Посттравматическое расширение межберцово-

го синдесмоза в голеностопном суставе свидетельствует о его разрыве.

Со стороны мягких тканей рентгенологическими признаками патологии могут быть кальцификация (обыз-вествление), повышение или снижение интенсивности или объема, бесструктурность.

При компьютерной томографии участок деструкции проявляется гипо- (рис. 16), а очаг остеосклероза - гипер-денсивной зоной (рис. 17) с соответственно сниженной или повышенной интенсивностью по сравнению со здоровой костной структурой.

Травматические повреждения. Основными призна-ками перелома являются линия просветления за счет пе-рерыва костной структуры или линия уплотнения при вколоченном переломе, а также ступенеобразная деформа-

ция кости вследствие смещения отломков (рис. 18). В губ-

чатых костях линия перелома плохо видна из-за ее зигза-гообразности, для ее выявление рекомендуется использо-

вать рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот симптом может быть симулирован тангенциальным эффектом (линией перекреста двух костей), складкой мяг-

ких тканей или одежды (их тень выходит за пределы кон-

туров кости), питающим отверстием foramen nutricium.

Различают поперечный, продольный, косой, винто-образный, Т-образный, У- образный, V- образный перело-

мы. Он бывает вне- или внутрисуставным, при наличии

Рис. 16. Гиподенсивная зона на компьютерной томограмме

Рис. 17. Гиперденсивная зона на компьютерной томограмме

Рис. 18. Травматический перелом кости

более двух отломков - мелко- или крупнооскольчатый. Травматический перелом проходит через здоровую кост-ную ткань, патологический наблюдается при опухолевом, воспалительном, эндокринном заболевании. Можно выде-

лить также свежий (до 3-4 суток), несвежий (3-4 недели), старый, или застарелый (больше месяца) переломы.

Смещение отломков может быть боковое (кпереди и кзади, кнутри или кнаружи), продольное (с расхождением

- диастазом, или захождением - вклинением) и угловое. Не исключается их сочетание. Следует иметь в виду, что при переломе или вывихе принято описывать смещение дистального отломка или всей кости по отношению к проксимальным отделам (кроме повреждений позвоночни-

ка, где оценивается вышележащий позвонок).

Вывих - это нарушение нормального соотношения (конгруэнтности) костей в суставе: полный: когда сустав-ные поверхности вовсе не соприкасаются, или неполный (подвывих) - при частичном соприкосновении. Последний характеризуется клиновидной деформацией рентгеновской суставной щели с направлением клина в сторону подвы-виха (рис. 19).

Некоторыми видами характерных повреждений кос-

тей и суставов являются перелом лучевой кости в типичном месте (дистальном метафизе); перелом диафиза локтевой с вывихом головки лучевой костей (люксационный пере-ломо-вывих Мантеджиа); перелом диафиза лучевой с вы-вихом головки локтевой костей (переломо-вывих Галиаци); перелом ладьевидной и и вывих полулунной костей запя-

стья (люксационный переломо-вывих Де Кервена); внут-рисуставной перелом I пястной кости (Беннета); отрыв ногтевой бугристости фаланги пальца (Бушара); попереч-

Рис. 19. Травматический подвывих

ный перелом крыла подвздошной кости (Дювернея); вер-тикальный перелом половины таза (Мальгеня); двухлоды-

жечный перелом заднего края большеберцовой кости (По-

та); то же, но переднего края (Лаун-Штейна); переломо-вывих атланта (Джефферсона).

Перелом у детей, как правило, поднадкостничный (по типу "зеленой ветки"), когда ломается кость, а разрыва надкостницы не происходит вследствие ее высокой проч-

ности. В этом случае линия перелома часто не видна, и диагноз устанавливается на основании ступенеобразной деформации контура или искривления кости. Травматичес-

кий эпифизеолиз - отрыв и смещение эпифиза по линии росткового хряща - проявляется нарушением расположе-ния ядра окостенения; при его отсутствии рентгенологи-чески не определяется.

Повреждения позвонков характеризуются как перелом тела, дужки или межсуставного отростка. Наибо-

лее часто встречается компрессионный травматический перелом тела позвонка, проявляющийся его клиновидной деформацией с уплотнением костной структуры (в отличие от деструктивного процесса, когда уплотнения не бывает). Редко наблюдается отрывной, оскольчатый (горизонталь-ный или вертикальный), раздробленный (более двух отлом-

ков) переломы тела. Очень опасным считают так называ-емый клин Урбана - компрессионный перелом с отрывом заднего угла позвонка. Травматическое смещение тела позвонка по отношению к позвоночной оси определяют как спондилолистез (передний или задний), а в случае врожденного незаращения дужки - спондилолиз. При бо-лезни Гризеля у детей увеличенные заглоточные лимфати-

ческие узлы могут вызвать смещение атланта, что также требует дифференциации с травмой.

В костях свода черепа может быть линейный или вдавленный перелом. Линия перелома отличается от ес-тественных структур черепа (артерии и вены) следующими критериями: более высокая прозрачность и узкий просвет, прямолинейный ход без ответвлений, зигзагообразность в виде молнии, синдром раздвоения из-за раздельного изо-

бражения поврежденных наружной и внутренней костных пластинок. Линейный перелом может переходить со свода на основание черепа: из чешуи лобной кости - в переднюю, височной - в среднюю, затылочной - в заднюю черепную ямку. Перелом основания считается открытым. Вдавлен-ный перелом (рис. 20) бывает импрессионным с интра-краниальным внедрением отломков в виде воронки при травме острым предметом или депрессионным, когда отломки расположены параллельно поверхности черепа и смещены тупым травмирующим агентом.

Заживление перелома происходит посредством образования вначале соединительнотканной пери- и энд-остальной, а затем костной мозоли, которая видна на рент-

генограмме в виде участка остеосклероза в зоне повреж-дения. При благоприятном течении этого процесса сраста-

ние отломков происходит через 3-4 недели после травмы. Осложнения характеризуются как избыточная костная мо-

золь, синостозирование смежных костей (голени, пред-плечья, кисти, стопы), образование ложного сустава (псев-

доартроза). Рентгенологическими признаками последнего являются отчетливая визуализация линии перелома по истечении срока заживления, а также формирование за-мыкательных пластинок с уплотнением структуры и зара-

щением костномозгового канала на концах отломков (рис. 21).

Воспалительные заболевания. Острый гематогенный остеомиелит - это гнойное воспаление всех элементов кости и мягких тканей, начинающееся с костного мозга.

Рис. 20. Вдавленный перелом свода черепа

Рис. 21. Ложный сустав

Изменения обычно локализуются в метафизе или диафизе, для детей раннего возраста более типичен эпифизарный остеомиелит. Наиболее часто поражаются дистальный отдел бедренной кости или проксимальный - большебер-цовой, плечевой, лучевой. Рентгенологические признаки заболевания появляются только через 12-14 дней после его начала (рис. 22), у детей - на 3-5 дней раньше. Вследствие того, что костные пластинки частично разрушаются, фор-

мируется краевая или центральная полость деструкции продолговато-овальной формы с нечеткими, неровными контурами. Деструктивные очаги могут быть множествен-

ными, сливающимися между собой, а их структура - неод-

нородной за счет наличия одного или нескольких секвест-

ров. В дальнейшем накапливающийся гнойный экссудат отслаивает надкостницу и наблюдается периостит линей-

ного (как правило) или бахромчатого типа. Мягкие ткани

Рис. 22. Острый гематогенный остеомиелит

увеличены в размерах, бесструктурны из-за воспалитель-ного отека. При метаэпифизарной локализации может ос-

ложняться гнойным артритом, который определяется на основании расширения суставной щели. Остеомиелит к концу 4-й недели характеризуется как подострый. В этой фазе вокруг участка деструкции появляются остеосклеро-

тические изменения.

Лечение острого остеомиелита чаще всего не закан-чивается выздоровлением, и развивается хроническая стадия болезни. В этом случае нарастает процесс костеоб-

разования, остеосклероз становится выраженным, а кон-туры деструкции - более четкими и ровными. Периосталь-

ные наслоения ассимилируются и образуется гиперостоз с бугристыми контурами. Нередко возникает свищевой ход, через который гной выделяется наружу (оценивается по фистулограмме). Сочетание всех этих признаков характер-

Рис. 23. Хронический остеомиелит

но для хронического остеомиелита (рис. 23). Симптомом обострения процесса служит появление периостита рядом с гиперостозом. При частых обострениях возможно фор-мирование эбурнеации кости.

Первично-хронический остеомиелит является ати-пичной формой заболевания и может протекать в двух формах - склерозирующей (Гарре) или альбуминозной (Броди). Для остеомиелита Гарре характерны: преимущес-

твенное поражение метафиза одной из костей, образующих коленный или локтевой суставы, утолщение или уплотне-ние кости полу- или веретенообразной формы за счет гиперостоза и остеосклероза; сужение костномозгового канала; неровные, но четкие контуры; отсутствие деструк-

ции и свища; увеличение объема и интенсивности мягких тканей с сохранением их структурности. Альбуминозный абсцесс Броди отличается локализацией только в метафизе (чаще большеберцовой кости), наличием небольшого, гомогенного, овального, краевого или центрального очага деструкции с очень четкими контурами, ограниченного тонким склеротическим ободком.

Костно-суставной туберкулез протекает в виде специфического остита, артрита или спондилита. Наибо-лее часто встречается у детей до 10 лет. Отличается дли-тельным течением.

Туберкулезный остит может наблюдаться в эпифизе или гораздо реже в метафизе костей, образующих колен-ный или тазобедренный суставы, а также в фалангах паль-

цев, пястных, плюсневых костях. В этих случаях он назы-

вается spina ventosa tuberculosa. На рентгенограмме (рис. 24) обнаруживается выраженный местный, затем диффуз-

ный, региональный, при прогрессировании процесса - распространенный остеопороз. Также определяется не-большой слабоинтенсивный очаг деструкции, представля-

Рис. 24. Туберкулезный остит

ющий собой туберкулезную каверну, округлой, овальной, клиновидной или многоугольной формы, расположенный чаще центрально, ил краевой. Контуры очага нечеткие при казеозном процессе, при гранулематозном - четкие с тон-ким склеротическим ободком. Возможны очаги отсева. Отслоение надкостницы не характерно, так как поражают-

ся места ее отсутствия; при поднадкостничном метафи-зарном расположении каверны возможен слабый линейный периостит. Секвестр всегда губчатый, нежный, напоминает кусочек "тающего сахара". Диафизарная локализация (spi-

na ventosa tuberculosa diafisaria) встречается реже и, в от-личие от предыдущей, характеризуется заметным линей-ным или слоистым периоститом, который придает кости веретенообразную форму.

Туберкулезный артрит является следующей стадией эпифизарного остита, когда процесс переходит на сустав. Преартритическая фаза заболевания проявляется сужени-

ем суставной щели вследствие развития дегенеративных изменений, а после прорыва в сустав казеозных масс - ее расширением. В артритической фазе на рентгеновском снимке наблюдаются множественные узуры (выемки) на субхондральной пластинке кости, а сужение щели стано-вится большим за счет организации воспаления. В пост-артритической фазе происходит восстановление костной структуры и контуров суставных поверхностей, разрушен-

ных деструкцией с формированием артроза (см. дистро-фические заболевания) или анкилоза.

При туберкулезном поражении позвоночника (специ-

фический спондилит), как и при суставной форме заболе-

вания, также выявляется закономерная смена фаз. В пре- спондилитической фазе в позвонке рентгенологи чески определяется слабоинтенсивный участок деструкции с губчатым секвестром, подобные таковым при туберкулез-

ном остите. Нередко их можно выявить только на томо-граммах. У детей деструкция располагается в центре тела позвонка, у взрослых, как правило, субхондрально. Отме-

чается остеопороз позвоночника. Очаг деструкции может постепенно отграничиваться склеротической полоской, и при благоприятном течении процесса происходит репара-

ция. Но чаще участки деструкции становятся множествен-

ными и специфическое воспаление распространяется на смежные позвонки, в них появляются такие же очаги (спон-

дилитическая фаза). Для взрослых характерен переход че-

рез межпозвонковый диск, и обычно вовлечены два поз-вонка; в детском возрасте распространение происходит вдоль передней позвоночной связки, поэтому бывает поражен передний отдел трех или более позвонков (рис.

Рис. 25. Туберкулезный спондилит

25). Вследствие разрушения тел позвонков возникает ком-

прессионный перелом с характерной клиновидной дефор-

мацией. Наличие казеоза в подсвязочном пространстве приводит к выявлению на рентгеновском снимке натечного абсцесса, который визуализируется в виде умеренно ин-тенсивной паравертебральной веретенообразной тени, локализация которой обычно соответствует уровню пора-

жения. В более редких случаях происходит пассивное про-

движение натечника по позвоночнику вследствие тяжести и давления; такой абсцесс называют рекуррентным. Вы-сота межпозвонковой щели определяется суженной, суб-

хондральные пластинки позвонков - нечеткими. Пост-спондилитическая фаза характеризуется последователь-ным ограничением очагов воспаления с формирование грубобалочной костной структуры. В натечнике происхо-дит рубцовое перерождение стенок и отложение извести. Межпозвонковые щели резко сужены. Иногда тела позвон-

ков сливаются в единый конгломерат, что обуславливает резкую деформацию позвоночника в виде сколиоза (боко-

вого искривления) или гиперкифоза; встречается также образование горба (гибуса). Следует отличать от синдрома Клиппель-Файля - множественного врожденного синосто-

за шейных позвонков, болезни Шниренга - множественных клиновидных и бабочковидных позвонков.

Гуммозный костный сифилис обычно бывает врож-деннымм и характеризуется значительным утолщением и склерозированием кости на значительном протяжении, она удлинена или укорочена, а также искривлена (рис. 26). Отмечается множественное поражение, чаще всего - боль-

шеберцовых, лобной, локтевых, бедренных костей, клю-

Рис. 26. Гуммозный костный сифилис

чиц. Основным компонентом воспаления являются сифи-

литические гуммы, которые рентгенологически выглядят как множественные очаги деструкции овальной, продолго-

вато-овальной или округлой формы, с очень четкими кон-

турами. Деструктивные полости локализуются в любом участке кости: субхондрально, субпериостально, в корко-вом или губчатом слоях. Характерна реакция надкостницы - сифилитический периостит: локальный линейный при краевой деструкции, а если гумм много - кружевной или гребневидный (последние встречаются только при сифи-лисе). При сифилитическом остеохондрите процесс рас-пространяется как на костную, так и на хрящевую ткани. В этом случае последовательно наблюдаются: 1 - расши-рение и склерозирование зоны предварительного обыз-вествления, полоса остеосклероза имеет зазубренный кон-

тур; 2 - в метафизе появляется широкая полоса просветле-

ния за счет разрастания грануляционной ткани (то же встречается при остром лейкозе, который отличают клини-

чески); 3- полное разрушение ростковой зоны с ее патоло-

гическим переломом (псевдопаралич Парро).

Асептический остеонекроз (остеохондропатия) рентгенологически проявляется чередованием нескольких стадий развития патологического процесса. В I стадии определяются мелкие очаговые разрежения и уплотнения костной ткани, уменьшение кости в