Травматическая церебрастения, при которой у больного наблюдается неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. В целом адаптация детей удовлетворительная. Они продолжают обучаться в школе, однако при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, снижения общего психического тонуса. Наши исследования показали, что при травматической церебрастении наблюдается выраженное нарушение объема,и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных процессов. В структуре их личности четко прослеживается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидносхь поведения (Мамайчук И. И., 1989).
В. В. Лебединский подчеркивал, что характер вторичных дефектов при поврежденном развитии у детей обусловлен не только спецификой первичного поражения, но и недоразвитием систем как функционально связанных с повреждением, так и более молодых в фило-и онтогенезе. Автор отмечает, что основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх», т. е. от поврежденной функции к регуляторной, от поврежденных подкорковых образований к коре. В нарушении межфункциональных взаимодействий при поврежденном развитии наблюдается распад иерархических связей. Это проявляется в растормаживании подкорковых функций, что негативно отражается на формировании регуляторных систем и на динамике психического состояния детей с поврежденным развитием (Лебединский В. В., 1985).
|
|
Ной модальностях). В эмоционально-волевой сфере у них наблюдались также повышенная фрустрированность, напряженность, но они проявлялись более изолированно, не оказывая существенного влияния на структуру личности в целом (Мамайчук И. И., Мендоса, 1989).
М. О. Гуревич, изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, выделяет четыре клинических этапа:
2. Травматическая церебропатия проявляется у детей либо в апатии, вялости, общей заторможенности, т. е. в апатодинамиче-ском синдроме либо, наоборот, в повышенной возбудимости, в двигательной расторможенности. У детей наблюдается эйфория, от-
меняется беспечность, могут наблюдаться такие аффективные реакции, как агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают существенные затруднения в обучении в школе. На фоне общей неуспеваемости у них наблюдается выраженное психопато-подобное поведение. Обращает на себя внимание неадекватность самооценки и снижение критики своего состояния.
|
|
3. Травматическое слабоумие проявляется не только в снижении интеллектуальной деятельности, но и в снижении интеллектуальной активности у ребенка. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего состояния, нарастает бездеятельность. Мыслительные операции отличаются тугоподвижно-стью, ригидностью, в некоторых случаях отмечается амнестичес-кая афазия.
4. Травматическая эпилепсия. В различные сроки после травмы мозга у детей могут возникнуть эпилептические припадки. На их фоне у больного появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности, что проявляется в повышенной агрессивности, аффективности, в психопатоподобном поведении. У большинства детей снижается интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом (Гуревич М. О., 1932). Психологических исследований, посвященных поврежденному развитию у детей и подростков, далеко не достаточно. Немногочисленные исследования были посвящены детям, перенесшим травмы головного мозга, которые наиболее часто встречаются в детском возрасте. Однако эти исследования были посвящены ранним черепно-мозговым травмам, перенесенным в натальный период и ранний постнатальный период, которые могли привести к психическому недоразвитию (Бада-лян Л. О., 1983; Мастюкова Е. М., 1967; Ковалев В. В., 1985; и др.). Структура психического дефекта при ранних травмах отличается выраженной тотальностью и необратимостью (Мамайчук И. И., Мендоса, 1989). К поврежденному развитию относится также эпилептическая деменция, которая наблюдается у детей в случаях вялотекущего эпилептического процесса. Кроме судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Это наглядно проявляется в общей психической тугоподвижности, в вязкости мышления и аффекта, в полярности эмоций, в выраженной напряжен-
ности аффекта. В структуре нарушения мышления у них отмечается выраженная тугоподвижность в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, трудности интеллектуальной переключаемое™, выраженная замедленность речи (Зейгарник Б. В., 1976). Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Полярность эмоций проявляется у них в склонности к экзальтации, ласковости в сочетании со злопамятностью и мстительностью. В структуре поврежденного развития при эпилепсии наблюдается стойкий, часто необратимый регресс ряда психических функций.
Один из вариантов поврежденного развития — деменция вследствие ревматических заболеваний у детей, мало изученная в психопатологии и патопсихологии. Еще более ста лет назад Э. Крепели-ным были описаны острые психозы, возникающие при ревматизме. Автор выделил специфические для ревматического психоза признаки. Ими являются угнетение психической деятельности, нарастание ипохондрического синдрома, апатии, что обусловлено недостаточностью кислородного обмена мозга. В исследованиях отечественных психиатров показано, что при ревматизме могут возникать не только психозы с характерной клинической картиной, но и другие формы нервно-психических нарушений (Гуревич, 1949; Сухарева, 1974 и др.).
Ревматические болезни нередко приводят к ревматоидным артритам. Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, относится к хроническим заболеваниям суставов. Ревматоидным артритом чаще всего заболевают дети в возрасте от 7 до 14 лет, реже он наблюдается у детей преддошкольного и старшего школьного возраста Ограничение подвижности, боли во время обострения процесса, частые длительные госпитализации — все это неблагоприятно сказывается на личности ребенка. В связи с этим отмечают такие особенности больных РА, как стыдливость, пассивность, неспособность выразить свои эмоции, склонность к аутизму, повышенная чувствительность, наличие физической и психической астении (Richardson, 1964; Rimon, Belmaker, Ebstein, 1977; Andresova, Hamalova, 1984; Кочюнас, Гуо-бис, 1983). Кроме того, изменяется процесс межличностного взаи-
|
|
модействия больных РА с окружающими, так как они не всегда могут посещать школу, полноценно общаться со сверстниками (Henoch, Baston, Baum, 1977). Ряд зарубежных авторов выделяют своеобразные факторы риска, лежащие в основе возникновения заболевания у ребенка. Это авторитарное воспитание в семье, высокая тревожность, повышенная чувствительность индивида (Henoch et al, 1977; Litt, Guskey, Rozenberg, 1982). M. Хенош с соавторами отмечал, что 28% детей с РА живут в неполных семьях, а у 48% детей заболевание возникло через два года после развода родителей. Ряд авторов обращают внимание на нарушение в эмоционально-волевой сфере у детей с РА, проявляющиеся в немотивированных колебаниях настроения, в астенических состояниях (Сухарева, 1974; Мамай-чук, Лапкин, Лихачева, 1986 и др.). Другие авторы отмечают снижение интеллектуальной работоспособности у детей с ревматическими заболеваниями (Манова-Томова, Пирьев, Пенушлиева, 1981).
В динамическом исследовании детей в возрасте от 8 до 14 лет больных ревматоидным артритом нами были выявлены у них такие стабильные личностные характеристики, как эмоционально-волевая неустойчивость, пассивность, неуверенность в своих силах, зависимость от окружающих, коммуникативные трудности. С увеличением степени тяжести дефекта понижается фрустрационная толерантность и увеличивается уровень психической дезадаптации. Психическая дезадаптация у детей с ревматоидным артритом проявляется и в нарушении у них умственной работоспособности, которая резко снижается при средней и тяжелой степени функциональной недостаточности. Корреляционный анализ выявил тесную положительную связь показателя дезадаптации, фрустрированно-сти и тревожности с показателями нарушения умственной работоспособности. Структурообразующими компонентами личности у детей с ревматоидным артритом являются пассивность, эмоциональная нестабильность, тревожность. С возрастом и с нарастанием тяжести заболевания их значимость увеличивается (Мамайчук, 1995). Анализ полученных данных позволил выделить три стадии повреждения психики при ревматоидном артрите.
|
|
Первая, наиболее легкая — это ревматическая астения, ее признаки: раздражительная слабость, повышенная возбудимость, утомляемость. Исследования показали, что на данной стадии на-
рушения в структуре дефекта у больных наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, которая негативно отражается на умственной работоспособности.
Вторая стадия — ревматическая церебрастения. На фоне двигательных и сенсорных расстройств у детей отмечается нарастание скованности, замедленности движений, нарушение оптического восприятия. В структуре психического дефекта на этой стадии четко проявляется нарушение интеллектуальной работоспособности. Отмечается выраженное нарушение свойств внимания, уменьшение объема памяти, лабильность мыслительных процессов. На этой стадии дети болезненно переживают возникшие трудности в учебной деятельности, наблюдается критика своего состояния.
На третьей стадии — ревматическая церебропатия — у детей отмечается выраженное нарушение интеллектуальной работоспо* собности, отражающееся на процессе чтения, письма, счета. Это протекает на фоне выраженных эмоциональных расстройств и нестабильности поведения.
Результаты анализа закономерностей распада высших психических функций при различных вариантах поврежденного развития у детей говорят о необходимости строго дифференцированного подхода. Требуются данные о времени приобретения дефекта, его локализации и тяжести. Таким образом, в отличие от психического недоразвития и задержанного развития данный вариант ди.ч-онтогенеза обусловлен более поздним неблагоприятным воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. На первый план при поврежденном развитии выступает парциальность расстройств психических функций. Важными дифференциально-диагностическими критериями при поврежденном развитии являются динамика развития дефекта и время его возникновения. При данном виде дизонтогенеза наиболее часто встречаются корково-подкорковые нарушения, что становится заметным по инертности мышления, по выраженной истощаемое™ внимания, по персевераторным явлениям. В более тяжелых случа- ' ях наблюдается выраженное нарушение целенаправленности мышления, критичности поведения.
Важное место в системе психологической помощи детям с поврежденным развитием занимает психологическая коррекция. Она направлена на восстановление пораженных или утраченных психических функций, а также на адаптацию ребенка к приобретенному дефекту. Перед психологом стоит задача правильно определить время возникновения дефекта, значимость утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и пре-морбидные особенности личности. Целесообразно использовать классификацию М. О. Гуревича, отражающую клинические этапы отдаленных последствий поврежденного развития.
Таблица 5. Патопсихологические синдромы детей с поврежденным развитием и основные направления психологической коррекции
Степень повреждения | Патопсихологические радикалы | Направления психологической ПОМОЩИ |
Церебрастеяия | Неспособность к умственному напряжению; повышенная утомляемость. Снижение объема памяти в слуховой изрительной модальностях; трудности концентрации,устойчивости и распределения внимания, нарушениеди-н ам ик? i мыслительных процессов. Адаптация детей в целом удовлетворительная (посещают школу), но при усложненных жизненных ситуациях у них могут наблюдаться обострения ввиде головокружения, нарушения сна, общего психического тонуса. | Повышение умственной работоспособностис помощьюспециальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости решений Развитиенавыков саморегуляции с помощьюпсихорегулируюших тренировок. Формирование положительной мотивации на занятие. Коррекция негативных эмоциональных проявлений. |
Степень повреждения | Патопсихологические радикалы | Направления психологической помощи |
Церебропатия | Может проявиться у детей в вялости, в общей заторможенности, в апа-тодинамическом синдроме или, наоборот, в повышенной возбудимости, двигательной растормо-женности. Существенные трудности в обучении. Психопатоподобные реакции. В структуре личности неадекватные самооценки, снижение критики своего поведения. | Коррекция нарушений поведения. Повышение социальной активности. Психокоррекционная работа с родителями. |
Слабоумие | Резкий упадок интеллектуальной деятельности и активности. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего поведения, нарастание бездеятельности. Тугоподвижность мыслительных операций. | Организация жизнедеятельности и общения ребенка в семье, в коллективе. Обучение ребенка доступным видам деятельности. Психологическая поддержка родителей. |