ЭКГ при различных проявлениях острой коронарной патологии

Различают три степени острой коронарной недостаточности, это три стадии инфаркта миокарда:

1. Ишемия, 2. Повреждение 3. Некроз.

Поражение миокарда любой из этих степеней могут быть изолированными (существовать в одном из участков миокарда отдельно). Могут последовательно сменять друг друга, а могут быть при инфаркте миокарда. В этом случае указанные зоны будут располагаться концентрически: по мере удаления от очага некроза в перифокальной зоне будут расположены повреждения, а на периферии, на границе с неповрежденным миокардом будет находиться зона ишемии. Первые два состояния - обратимы, третье - некроз – нет. Он не может восстанавливаться и его последняя стадия – «организация» - развитие рубцового поля бездеятельна в электрическом отношении. (Рис. 24).

. 1. Электрокардиографическая манифестация ишемии – смещение сегмента ST, а также патологический зубец Т – симметричный, равнобедренный, с заостренной вершиной. Смещение сегмента вверх регистрируется в тех отведениях, в которых электрод располагается над областью инфаркта, тогда как смещение ниже изолинии (депрессия) имеет место при расположении электрода на удалении от пораженной зоны (противоположные отведения). Так, смещение сегмента ST (элевация) в передних отведениях: I, V2 – V4 информирует об инфаркте передней стенки и может сопровождаться контрлатеральным (реципрокным) смещением сегмента ниже изолинии в отведениях, отображающих заднюю стенку: II, aVF, «K». При инфаркте задней стенки ЭКГ будет иметь обратную картину.

Причина появления патологического зубца Q - изменение электрической активности, при которой в зоне поражения не возникает разности потенциалов. Электроды, расположенные над зоной инфаркта, регистрируют просто разность потенциалов в полости желудочка, а сам инфаркт сказывается электрическим «окном», электрическим «зиянием». Глубокий Q регистрируется при трансмуральных инфарктах. Таким образом, патологический Q (больше 0,03 сек. по ширине и более ¼ амплитуды зубца R) - всегда есть подтверждение инфаркта миокарда. Однако, его отсутствие не дает права отвергнуть наличие инфаркта миокарда, особенно в первые часы остроприступного периода, с чем приходится встречаться врачу скорой помощи. Поэтому оправдано при постановке диагноза указывать на наличие или отсутствие зубца Q.

Варианты формулировки диагноза: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) с зубцом Q. Или: ИБС, инфаркт миокарда (указать локализацию) без зубца Q. Нарушение реполяризации (процесс восстановления полярности) вызывает инверсию зубца Т, он регистрируется над зоной инфаркта или вблизи ее. По характеру изменений зубца Т можно определить характер ишемии.

2. Повреждение. Приострой коронарной недостаточностипострадавшийучастокмиокардапретерпеваетпоследовательные изменения: ишемия – повреждения – некроз. По единственной ЭКГ без учета клинической картины, при констатации обратных изменений нельзя сказать, зарегистрирована одна из стадий инфаркта миокарда, или процесс ограничится выявленными изменениями и предстоит выздоровление с обратным ходом ЭКГ- сдвигов.

3. Некроз. При инфаркте миокарда, по меньшей мере в острой его стадии, не бывает четкой границы между некротизированной и здоровой тканью. Происходит постепенный переход от некроза через зону повреждения и ишемии к относительно здоровому миокарду. При острой коронарной недостаточности – коронаротромбозе - первые десятки минут развивается ишемия миокарда, который вследствие отсутствия кровообращения уже через несколько часов оказывается более пострадавшим и перешедшим в состояние повреждения. Позже наступает некроз. Эти последовательные изменения могут быть косвенными ориентирами для суждения о давности нарушения коронарного кровообращения.

Начальная, (острейшая) фаза - минуты – появление признаков ишемии и повреждения,

Острая стадия - часы, сутки – повреждение переходит в некроз.