Методика расчета э к г

НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ЕДИНИЧНАЯ ЭКГ, ЗАПИСАННАЯ НА ВЫСОТЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА, (СТЕНОКАРДИЯ, ОКС БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST, ПРЕДЫНФАРКТНОЕ СОСТОЯНИЕ) - МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ ТЕ ЖЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ), КАКИЕ ПАТОГНОМОНИЧНЫ САМЫМ РАННИМ ФАЗАМ ИНФАРКТА МИОКАРДА. ПОЭТОМУ ТОЛЬКО СВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ, ЕЕ ПРАВИЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОЗВОЛИТ ПРАВИЛЬНО ИСТОЛКОВАТЬ ДАННЫЕ ЭКГ.

Стадия излеченного инфаркта (рубец)2 – 3 месяца от начала приступа.

После того, как электрокардиограмма записана, врач должен подвергнуть ее тщательному анализу. Разумеется, если состояние больного тяжелое, если есть вероятность наличия инфаркта миокарда, а тем более осложненного, врач посмотрит ЭКГ еще до окончания съемки, (в аппарате). Если же такой необходимости нет, врач получит ЭКГ-данные уже в готовом виде: на бланке и со всеми обозначениями. Здесь уместно напомнить еще раз о том, о чем говорилось ранее: недопустимо, сняв ЭКГ в одном экземпляре, оставить ее больному или передать в стационар.

(Почему этого делать нельзя, мы тоже говорили).

Итак, получив результат, врач должен обратить внимание на наличие (или отсутствие) признаков, характеризующих острую коронарную патологию (ОКП).

Это прежде всего:

1. Положение сегмента ST: а) элевация, б) депрессия, в) или он изоэлектричен. Если врач сомневается в наличии смещения сегмента, он должен внимательно проанализировать положение сегмента в противоположных отведениях. Искать, так называемые отраженные или реципрокные изменения. Так, если есть подозрение на элевацию в передних отведениях (I, aVL, V1 – V4), следует смотреть на положение сегмента ST в задних отведениях: II, III, aVF, V5 – V6, К.

Причем, никакие критерии высоты, приводимые в различных монографиях и рекомендациях, не должны приниматься во внимание. Так, в Российских рекомендациях «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ», (Москва, 2001), к ЭКГ признакам нестабильности коронарной болезни сердца (КБС) отнесены: «Смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии (НС) при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST превышающими 1 мм (выделено нами) в двух и более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм. …(выделено нами). Неспецифические изменения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, (выделено нами) менее информативны.». В статье «Острый коронарный синдром» (Журнал неотложная терапия N 5-6, 2004) авторы приводят критерии острейшей фазы инфаркта миокарда, при которой показано проведение тромболизиса: «подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мв (выделено нами), по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 0,2 мв (выделено нами) в двух смежных грудных отведениях …». Не подвергая сомнению компетенцию указанных авторов, хотим просто сделать уточнение, что приведенные критерии вряд ли применимы для условий догоспитального этапа. Не должен врач скорой помощи в экстремальной ситуации высчитывать, «дотянула» ли элевация до двух миллиметров или нет. Может быть в ближайшее время «дотянет». Думается, что все внимание должно быть сосредоточено на оценку клинической картины: (жалобы, анамнез приступа, показатели гемодинамики и т. д.) Такую «роскошь», как высчитывать мм, можно себе позволить в стационаре, куда больной уже доставлен скорой помощью. А подсчет миллиметров «в двух смежных отведениях» предоставим врачу кабинета функциональной диагностики. А как быть, если в двух смежных грудных отведениях элевация не 2 мм, а 1, или даже 1,5? А может быть скорая помощь приехала слишком быстро?

При малейшем подозрении на наличие ОКП (с учетом клинической картины, анамнеза приступа), больной должен рассматриваться как острый больной и ему показана госпитализация. Ошибка в сторону гипердиагностики (у больного ИБС) – оправдана. Если есть возможность – нужно сравнить сегодняшнюю запись со «старой», при этом необходимо указать дату старой ЭКГ и что именно сравнивалось. Если врач не увидел новых изменений, он должен отразить это в заключении. Хотя отсутствие динамики не дает гарантии: предыдущая запись могла быть сделана на фоне болевого приступа, поэтому она может напоминать сегодняшнюю. На бланках обследования спецбригад есть отметка: «Снята на фоне (вне) болевого приступа).

2. Обратите внимание на наличие зубца Q, не патологический ли он. Напомним, что в норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 секунды, глубина - не больше 1/.4 зубца R.

3. Смотрят, имеются ли на ЭКГ зубцы Р, регулярно ли они следуют.

4. Одинаковы ли отрезки RR.

5. Измеряют длительность QRS и QRSТ.

6. Считают RR - расстояние между одноименными зубцами двух соседних комплексов, полный сердечный цикл. При неудовлетворительной выраженности зубцов R можно считать QQ, SS. Если эти расстояния не равны, а зубец Р отсутствует (мерцательная аритмия), то а) либо считают 10 отрезков RR, затем переводят в секунды, умножив на 0,02 (цена деления отметчика времени при скорости 50 мм/сек). или на 0,04 (при скорости 25 мм\ сек) и делят на 10, получив тем самым среднюю арифметическую, б) либо считают число комплексов за 3 секунды, умножают на 20 и получают среднее число сокращений в 1 минуту. Результаты расчетов записывают столбиком,.

1. RR, (в секундах),

2 Ry - число сердечных сокращений в 1 минуту (частота) = 60: RR,

3 PQ - расстояние от начала Р до начала Q и переводят в секунды,

4 QRS - аналогично п. 3,

5 QRST – аналогично п.п. 3 и 4 – до прикосновения нисходящего колена зубца Т к изолинии.

6 СП – систолический показатель. Он дает полезную информацию о взаимоотношении времени работы и отдыха сердечной мышцы. т.е. какая часть сердечного цикла (RR) приходится на работу, (систола - QRST) и на отдых. Для этого QRST делят на RR и умножают на 100 (ответ – в процентах). Нормальное значение СП (для данного субъекта) находят в таблице. Например: СП = 60 %. Значит 60 % времени сердечная мышца затрачивает на работу, 40 – на отдых. Сказать, хорошо это или плохо, можно посмотрев в таблицу, для чего нужно знать пол больного и частоту сердечных сокращений. Для мужчины с частотой сердечных сокращений 70 в 1 мин. нормальное значение СП = 40 %, Из этого следует, что сердечная мышца перерабатывает 20%. Режим явно не выгодный.

Ниже приводится таблица нормальных значений систолического показателя.

Таблица 1