Страница 23

Рис. 13. Рис. 14. Рис. 13. Расположение моторных точек на передней поверхности нижней конечности. 1 - vastus internus; 2 - cruralis; 3 - adductor longus; 4 - adductor mаgnus; 5 - pectineus; 6 - obturatorius; 7 - n. femoralis; 8 - tensor fasciae latae; 9 - sartoriue; 10 - quadrioeps femoris; 11 - rectus femoris; I2 - vastus externus. Рис. 14. Расположение моторных точек на задней поверхности нижней конечности. 1 - Nехог hallucis longus; 2 - soleus; 3 - gastrocnemius (caput externum); 4 - n. peroneus; 5 - biceps femoris (caput brevis); 6 - biceps femoris (caput longum); 7 - n. ischiadicus; 8 - gluteus maximus;

9 - adductor magnus;
10 - semitendinosus;
11 - semimebranosus;
12 - n. tibialis;
13 - gastrocnemius (caput internum);
14 - soleus;
15 - flexor dtgitorum communis longus;
16 - n. tibialis.

силой (напряжением) тока и длительностью импульса. Первоначально определяется реобаза. В дальнейшем, по мере изменения длительности импульса (от 100 до 0,02 мс) устанавливается интенсивность тока (в В или Л), необходимая для получения сокращения мышцы. В норме кривая имеет вид, как на рис. 15. При частичной и особенно полной денервации кривая рано и резко поднимается кверху; но ходу восстановления проводимости она постепенно возвращается к норме (рис. 16). В норме кривая показывает возбудимость нерва, а при денервации она отражает возбудимость денервированных мышечных волокон.

Рис. 15. Нормальная кривая "интенсивность - длительность".

На оси ординат показана интенсивность раздражения (в В), на оси абсцисс - его пороговая длительность (в мс). Знак Р - реобаза, знак Хр - хронаксия (при двойной реобазе), см. текст.

Можно исследовать проведение возбуждения по нервам. Раздражают током проксимальный, затем дистальный участки нерва и регистрируют на осциллографе вызванные биопотенциалы мышцы. Выясняется латентный период (в мс) ответа мышцы при стимуляции дистального и проксимального отрезков 2р нерва, после чего вычисляется скорость проведения возбуждения по нерву. Для р этого необходимо разделить расстояние (в м) между двумя точками стимуляции нерва на время прохождения импульса между этими точками (в с). В норме скорость проведения импульса составляет для локтевого и срединного нервов 50-65 м/с, для малоберцового нерва 40-60 м/с. В диагностике нервно-мышечных заболеваний все большее значение приобретает метод электромиографии, т. е. регистрации изменений электрических потенциалов мышц. Биотоки усиливаются в миллион и более раз, после чего записываются катодными

Рис. 16. Изменение кривой "интенсивность - длительность" в процессе регенерации нерва.

Кривая 1 - тут полной денервации мышцы, кривые //-IV- в разные сроки регенерации, кривая V - при полном восстановлении проводимости нерва, или шлейфными осциллографами в виде кривых - электромиограмм (ЭМГ). Электромиография проводится при различных состояниях мышц: при расслаблении (тонус "покоя"), при рефлекторных изменениях тонуса (во время активного напряжения других мышц, при глубоком вдохе, раздражении рецепторов, эмоциональном напряжении, умственной деятельности), при произвольных напряжениях (сокращениях).

Рис. 17. Основные типы электромиограмм (по классификации Ю. С. Юсевич).

1 тип-быстрые, частые колебания потенциала, общая структура, амплитуда колебаний меняются в зависимости от формы двигательной реакции и отражают интерференцию электрической АКТИВНОСТИ множества двигательных единиц; II тип - одиночные или ритмически повторяющиеся, редкие, варьирующие по форме колебания потенциала, ЭМГ этого типа отражают электрическую активность отдельных двигательных единиц или синхронизацию колебаний в большем или меньшем их числе: III тип - сгруппированные в "залпы" частые колебания, иногда сочетающиеся с медленными низковольтными колебаниями, возникающими в ритме "залпов" дрожании; IV тип - полное "биоэлектрическое молчание" - отсутствие колебаний при любых попытках вызвать тонические напряжения или сокращения мышц.

Отведение мышечных потенциалов производится с помощью электродов двух видов: поверхностных (накожные диски диаметром около 1 см и межэлектродным расстоянием в 1-2 см) или игольчатых (погружаемых в мышцу). Электроды располагаются в зоне двигательных точек мышц (см. рис. 10-14). Накожные электроды регистрируют суммарную электрическую активность множества мышечных волокон (образцы таких ЭМГ представлены на рис. 17). Игольчатые электроды с весьма малой отводящей поверхностью и малым межэлектродным расстоянием позволяют изучать электрическую активность немногих или даже отдельных мышечных волокон и мио-невральных синапсов (примеры таких записей показаны на рис. 18).

Рассмотрим коротко основные варианты ЭМГ в норме, при периферических парезах и некоторых заболеваниях с двигательными расстройствами.

На ЭМГ здоровых в покое при локальных отведениях (игольчатыми микро-электродами) колебания потенциала не улавливаются (см. рис. 18, А, а); на суммарной ЭМГ (см. рис. 17, /) можно увидеть очень слабые колебания низкого напряжения. Рефлекторное повышение тонуса сопровождается небольшим усилением электрической активности. Произвольное напряжение здоровых мышц вызывает появление на ЭМГ очень частых высоковольтных колебаний (см. рис. 18, А, в и рис. 17, /), при этом общая структура ЭМГ зависит от характера, темпа и силы сокращения.

Рис. 18. Электромиограммы в норме и при поражениях периферического двигательного неврона (по Бухталю).

A - здоровая мышца; Б - паралич (полная денервация); B - парез при невральном поражении; Г - парез при поражении клеток переднего рога спинного мозга; I и II -игольчатые электроды и записи от них: а - при расслаблении мышцы (тонус "покоя"); б - при cлабом напряжении (повышении тонуса); в - при максимальном произвольном напряжении (сокращении). Объяснение в тексте.

Периферический паралич с полной дегенерацией нервных и мышечных волокон характеризуется исчезновением потенциалов - "биоэлектрическое молчание" (см. рис. 17, IV). Если процесс дегенерации не завершён, то при микроэлектродных отведениях можно отметить слабые и редкие колебания - "потенциалы денервации" (см. рис. 18, Б. а и б).

Парез при поражении nepвов или передних корешков вызывает снижение амплитуды колебаний (при произвольном напряжении) в соответствии со степенью нарушения проводимости нерва. При локальных отведеинях можно наблюдать потенциалы дегенерации и фибрилляции. Для отличия поражения периферического нерва и переднего корешка необходимо сделать ЭМГ паравертебральных выпрямителей позвоночника, получающих иннервацию от задних ветвей спинальных нервов; эти ветви не входят в состав конечностей. Парез в результате поражения клеток передних рогов (или двигательных ядер черепных нервов) обычно не сопровождается понижением амплитуды колебаний, они могут даже увеличиваться (лишь при грубых парезах амплитуды снижаются), но частота колебаний становится более редкой. Можно уловить потенциалы дегенерации, фибрилляции и фасцикуляцин (см. рис. 18, Г). Таким образом, метод электромиографии может помочь в некоторых случаях отличить нарезы переднероговые от невральных.

Мышечные заболевания - миопатии и миозиты - мало отражаются на характере ЭМГ. Амплитуды осцилляций могут понижаться лишь при выраженных атрофиях. Потенциалы денервации отсутствуют. При миотонии и миастении частота и амплитуды биотоков не отличаются от нормы, однако на ЭМГ в первом случае обнаруживается характерная "миотоническая задержка" расслабления, а у больных миастенией нормальная в начале сокращения картина биотоков сменяется прогрессирующим снижением амплитуд.

При центральных парезах (пирамидные поражения) во время произвольных сокращении можно наблюдать снижение амплитуд колебаний, но особенно характерны для пирамидных поражений изменения биотоков при рефлекторных повышениях тонуса: синергические напряжения, изменения позы больного вызывают необычно сильное увеличение амплитуд и появление частых асинхронных колебаний.

Экстрапирамидные гиперкинезы и ригидность тоже своеобразно отражаются на ЭМГ: в покое регистрируются частые колебания, нередко в виде залпов, иногда сочетающиеся с медленными низковольтными колебаниями (Ю. С. Юсенич); появление залпов частых колебаний соответствует проявлениям гиперкинеза (тремора) - см. рис. 17, ///.

Электромиографические исследования могут дать ценные материалы для диагностики, прогноза и контроля за лечением.

В клинике, кроме электрической возбудимости, исследуется еще и механическая возбудимость нервов и мышц, которая может оказаться при некоторых заболеваниях повышенной или пониженной. Сокращение мышцы вызывается ударом по ней молоточком. Механическая же возбудимость нервов исследуется или также ударом молоточка, или "перекатыванием" под пальцем нервного ствола в том участке, где он легко прощупывается и может быть прижат к кости, например, локтевой нерв в sulcus n. uloaris, малоберцовый - за capitulum fibulae (caput fibulae - PNA). О степени механической возбудимости нервов судят по сокращению иннервируемых мышц. Так, удар по стволу лицевого нерва ниже скуловой дуги может вызвать сокращение мимических мышц (феномен Хвостека); участие различных мышц и интенсивность их сокращения укажут на уровень механической возбудимости лицевого нерва.

При периферических параличах механическая возбудимость мышц нередко оказывается повышенной*

При периферических параличах в атрофических мышцах могут еще иногда наблюдаться фибриллярные подергивания - быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков (фасцикулярные подергивания). Этот симптом сопровождает обычно те атрофические парезы и параличи, которые являются результатом хронического прогрессирующего процесса в клетках периферических двигательных невронов (в передних рогах спинного мозга или двигательных ядрах черепномозговых нервов).

Периферические параличи являются, как было указано выше, результатом поражения или передних рогов спинного мозга, или его передних корешков, или стволов сплетений, или, наконец, самих периферических нервов (также двигательных ядер черепномоаговых нервов, их корешков и самих черепных нервов). Для решения вопроса о локализации и распространении процесса, вызвавшего периферический паралич" необходимо знать схему иннервации движений и мышц сегментами спинного мозга и отдельными нервами, которая в сокращенном виде приведена в табл. 2.