Страница 17

Сгибание головы вперед Mm. sternocleidomastoidei, recti capitis и др. N. accessorius Willisii, nn. cervicales I-III Ядро n. accessorii I-III шейные сегменты Сгибание головы кзади Mm. splenii, recti capitis posteriores Nn. cervicales I-IV шейные сегменты Поворот головы в сторону Mm. sternocleidomastoidei N. accessorius Ядро n. accessorii Разгибание позвоночника Mm. longissimi dorsi, m. spinalis dorsi и др. Nn. spinales posteriores (rami dorsales) Грудные сегменты Сгибание позвоночника в стороны M. quadratus lumborum Rr. musculares из plexux lumbalis I-IV поясничные сегменты Движения диафрагмы Мышца диафрагмы N. phrenicus IV шейный сегмент Поднятие плеч (пожимание плечами) M. trapezius N. accessorius Ядро n. accessorii Ротация плеча кнаружи Mm. teres minor, supra- и infraspinatus N. suprascapilaris IV-V шейные сегменты Ротация плеча кнутри M. teres major, m. subscapularis N. subscapularis V-VI шейные сегменты Поднятие рук до горизонтали M. deltoideus N. axillaris V шейный сегмент Поднятие рук выше горизонтали M. trapezius, m. serratus anterior N. axillaris, n. accessorius, n. thoracicus longus V-VI шейные сегменты Сгибание в локтевом суставе M. biceps и др. N. musculocutaneus V-VI шейные сегменты Супинация предплечья Mm. supinatores brevis et longus N. radialis V-IV шейные сегменты Разгибание в локтевом суставе M. triceps N. radialis VII шейный сегмент Пронация предплечья Mm. pronatores teres et quadratus N. medianus VII-VIII шейные сегменты Сгибание кисти Mm. flexores carpi N. medianus, n. ulnaris VIII шейный сегмент Разгибание кисти Mm. extensores carpi N. radialis VII шейный сегмент Сгибание пальцев руки Mm. interossei, mm. flexores digitorum N. medianus, n. ulnaris VIII шейный сегмент Разгибание пальцев руки Mm. extensores digitorum N. radialis VII шейный сегмент Отведение и приведение ("растопыривание") пальцев Mm. interossei N. ulnaris VIII шейный сегмент Сгибание основных фаланг при одновременном разгибании средних и концевых фаланг Mm. lumbricales, mm. interossei N. medianus, n. ulnaris VIII шейный сегмент Сгибание в тазобедренном суставе (приведение бедра к животу) M. iliopsoas N. femoralis III-IV поясничные сегменты Разгибание в тазобедренном суставе М. gluteus maximus N. gluteus inferior V поясничный - I крестцовый сегменты Приведение бедра Mm. adductores и др. N. obturatorius II - III поясничные сегменты Отведение бедра Mm. gluteus minimus N. gluteus superior IV-V поясничные сегменты Ротация бедра кнутри Mm. glutei medius et minimus N. gluteus superior IV-V поясничные сегменты
Разгибание в коленном суставе	M. quadriceps femoris	N. femoralis	III-IV поясничные сегменты
Сгибание в коленном суставе	M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus	N. ischiadicus	V поясничный - I крестцовый сегменты
Ротация бедра кнаружи	M. gluteus maximus, m. pyriformis, mm. gemelli, mm. obturatores	N. gluteus inferior, n. ischiadicus, n. obturatorius	IV-V поясничные - I крестцовый сегменты
Разгибание стопы	M. tibialis anterior	N. peronaeus	IV-V поясничные сегменты
Сгибание стопы	M. triceps surae	N. tibialis	I-II крестцовые сегменты
Отведение стопы	Mm. peronei	N. peronaeus	IV-V поясничные сегменты
Приведение стопы	Mm. tibiales ant. post.	N. tibialis, n. peronaeus	IV-V поясничные, I-II крестцовые сегменты
Разгибание пальцев стопы	Mm. extensores digitorum	N. peronaeus	IV-V поясничные сегменты
Сгибание пальцев стопы	Mm. flexores digitorum	N. tibialis	I-II крестцовые сегменты
Ходьба на носках	M. triceps surae, mm. flexores digitorum и др.	N. tibialis	I-II крестцовые сегменты
Ходьба на пятках	M. tibialis anterior, mm. extensores digitorum	N. peronaeus	IV-V поясничные сегменты

Атрофия мышц возникает в результате разобщения с клеткой переднего рога, откуда по двигательному нервному волокну к мышце притекают нервнотрофические импульсы, стимулирующие нормальный обмен мышечной ткани. Наличие мышечных атрофии обусловливает еще одно определение периферического паралича - как атрофического.

Атрофия мышц наступает вслед за перерождением и гибелью нервных двигательных волокон, происходит "денервация" мышцы. В итоге в нервах исчезают книзу от места перерыва двигательные волокна; в мышце развивается дегенеративный процесс, характеризующийся изменениями мышечных волокон, гибелью их, развитием жировой и соединительной ткани. Возникают характерные, типичные для периферического паралича изменения электрических реакций пораженных нервов и мышц, называемые реакцией перерождения или дегенерации (РД).

В норме при раздражении нерва гальваническим (при замыкании и размыкании) и фарадическим токами происходит сокращение иннервируемых им мышц; при раздражении теми же токами непосредственно самой мышцы также происходит ее сокращение, причем на гальванический ток оно возникает чрезвычайно быстро ("молниеносно") и отличается тем, что катодозамыкательное сокращение больше, чем анодозамыкательное (КЗС > АЭС) ¹.

При реакции перерождения (дегенерации) нерв не проводит тока к мышце, ибо двигательные центробежные волокна его перерождены и погибли; сама мышца денервирована и утрачивает способность сокращения на раздражение фарадическим током, сохраняя возбудимость только на гальванический. Но и это сокращение становится медленным ("червеобразным"), причем большим может стать уже анодозамыкательное сокращение (АЗС > КЗС). Такое состояние называется полной реакцией перерождения и наступает она на 12- 15-й день после перерыва нерва или гибели клетки переднего рога.

Бесспорным признаком денервации является вялый характер сокращения, а не изменения соотношения полюсов. Если сокращение остается живым, то даже при извращении формулы реакции перерождения нет (В. К. Рот).

При неполном поражении периферического двигательного неврона может наступать частичная реакция перерождения, когда возбудимость нерва на оба тока не утрачена, а лишь ослаблена, равно как и фарадическая возбудимость мышцы; сокращение же мышцы при раздражении гальваническим током также возникает медленно.

Полная реакция перерождения еще не является плохим прогностическим признаком: при условии восстановления (регенерации) нервного волокна она может через фазу частичной реакции замениться нормальной электровозбудимостью. Но если мышца при периферическом параличе остается полностью денервированной свыше 12-14 месяцев (иногда и дольше), то в результате прогрессирующей

¹Иными словами, для вызова сокращения мышцы на катоде требуется меньшая сила тока, чем на аноде. дегенерации мышечных волоков они погибают полностью, заменяются жировой и соединительной тканью, и наступает цирроз мышцы с утратой уже и реакции ее на гальванический ток, т. о. развивается полная утрата электровозбудимости. Последняя указывает на необратимость происшедших в мышце изменений.

Изменения электровозбудимости при периферическом параличе представлены в табл. 3 (по М. И. Аствацатурову).

ТАБЛИЦА 3

	Фарадический ток - нерв	Гальванический ток - нерв	Фарадический ток - мышца	Гальванический ток - мышца
Норма	Сокращение	Сокращение	Сокращение	Сокращение молниеносное КЗС > АЗС
Частичная реакция перерождения	Слабое сокращение	Слабое сокращение	Слабое сокращение	Сокращение вялое АЗС > КЗС
Полная реакция перерождения	Нет	Нет	Нет	Сокращение вялое АЗС > КЗС
Полная утрата электровозбудимости	> >	> >	> >	Нет

ТАБЛИЦА 4

Нервы	Порог раздражения, мА	Мышца	Порог раздражения, мА
Лицевой	1,0-2,5	M. deltoideus	1,2-2,0
Кожно-мышечный	0,04-0,28	M.serratus anterior	1,0-8,5
Срединный	0,3-1,5	M. brachioradialis	1,1-1,7
Локтевой	0,2-0,9	M. extensor digitorum cormmunis	0,6-3,0
Лучевой	0,9-2,7	M. pronator teres	2,5-2,8
Бедренный	0,4-1,7	M. flexor carpi ulnaris	0,9-2,9
Большеберцовый	0,4-2,5	M. rectus femoris	1,6-6,0
Малоберцовый	0,2-2,0	M. tibialis anterior	1,8-5,0

Реакция перерождения наблюдается при атрофиях, которые развиваются в результате поражения периферического двигательного неврона. Другие атрофические процессы в мышцах (артрогенные, от бездеятельности, при заболеваниях самого мышечного аппарата) реакцией дегенерации не сопровождаются. Исследование реакции дегенерации имеет в клинике определенное значение и позволяет проводить дифференциальную диагностику мышечных атрофии различной природы. Кроме того, исследование электровозбудимости дает возможность рано установить диагноз нарушений проводимости нерва, сократительной способности мышц и позволяет судить о динамике процесса, устанавливая, например, переход от полной реакции перерождения к частичной в процессе восстановления периферического паралича.

Для того, чтобы судить о нормальной электровозбудимости нервов и мышц или установить те или иные отклонения от нормы, необходимо знать средние величины электровозбудимости, полученные в результате исследования большого количества здоровых лиц. В табл. 4 для некоторых нервов и мышц указаны минимальные и максимальные в норме величины гальванической возбудимости; порог раздражения определен в миллиамперах.

В процессе изучения электровозбудимости было установлено, что сокращение легче всего получается с определенных участков нервов и мышц, с так называемых двигатель ных точек, или точек раздражения. Существуют особые схемы с указанием их (рис. 10-14).

Рис. 10. Расположение моторных точек на лице.
1 - n. hypoglossus;
2 -quadratus menti;
3 -levator menti;

4 - orbicularis oris;
5 - zygomaticus;
6 - orbicularis palpebrarum;
7 - corrugator supercilii;
8 - n. facialis;
9 - frontalis;
10 - temporalis;
11 - auricularis post eriori;
12 - splenius;
13 - n. accessorius.

Реакция перерождения, характерная для периферических параличей, относится к категории качественных изменений электровозбудимости. К этой же категории относятся миотоническая и миастеническая реакции. При миотонии возбудимость нерва остается нормальной, мышца же после полученного сокращения расслабляется крайне медленно. Для миастении характерна крайняя утомляемость мышцы, сказывающаяся в быстром истощении сократительной способности ее при повторных раздражениях током.

К количественным изменениям электровозбудимости нервов и мышц относятся: 1) повышение ее, когда для получения сокращения требуются токи меньшей, чем в норме, силы, или 2) понижение электровозбудимости, когда для получения эффекта необходимо применение токов большей силы, чем у здоровых людей.

Другим количественным методом исследования электровозбудимости нервов и мышц является хронаксиметрия. Было установлено, что действие тока определяется не только интенсивностью его, но и длительностью действия на нерв или мышцу.

Сначала определяется реобаза, т. е. та минимальная интенсивность постоянного тока, которая необходима, чтобы вызнать эффект - сокращение. Затем применяется ток в два раза большей интенсивности (двойная реобаза) и определяется в тысячных Долях секунды (сигмах) специальным аппаратом (хронаксиметром) минимальное время, достаточное для сокращения (хронаксия).

Хронаксиметрия позволила установить ряд новых и интересных фактов и закономерностей в физиологии и патологии нервной системы. Учение о хронаксии тесно смыкается с понятием о лабильности (Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский).

Так, оказалось, что проксимально расположенные мышцы имеют более короткую хронаксию, чем дистальные; мышца и иннервирующий ее нерв имеют

Рис. 11. Рис. 12.

Рис. 11. Расположение моторных точек на передней поверхности верхней конечности.
1 - abductor digiti minimi;
2 - opponens digiti minimi;
3 - flexor digiti minimi;
4 - lumbricales;
5 - palmaris brevis;

6 - n. ulnaris;
7 - flexor digitorum subimis (IV. V);
8 - flexor digitorum sublimis (II, III);
9 - flexor digitorum communis profundus;
10 - flexor carpiulnaris;
11 - n. ulnaris;
12 - triceps (caput internum);
13 - triceps (caput longum);
14 - deltoideus;
15 - n. musculocutaneus;
16 - bliceps brachii;
17 - brachialis internus;
18 - n. medianus;
19 - supinator longus;
20 - pronator teres;
21 - flexor carpi radialis;
22 - flexor digitorum sublimis;
23 - flexor polllcis longus;
24 - abductor pollicis brevis;
25 - opponens pollicis;
26 - flexor pollicis brevis;
27 - adductor pollicis.

Риc. 12. Расположение моторных точек на задней поверхности верхней конечности.
1 - Interossel dorsales (I, II);
2 - extensor policis brevis;

3 - abductor pollicis longus;
4 - extensor indicis proprius;
5 - extensor digitorum communis;
6 - extensor carpi radialis brevis;
7 - extensor carpi radialis longus;
8 - supinator longus;
9 - brachialis internus;
10 - n. radialis;
11 - deltoideus;
12, 13 - triceps;
14 - extensor carpi ulnarts;
15 - supinator brevis;
16 - extensor digiti minimi;
17 - supinator indicis;
18 - extensor pollicis longus;
19 - abductor digiti minimi;
20 - Interossei dorsales (III, IV).

почти одинаковую хронаксию; мышцы-синергисты имеют одинаковую хронаксию, тогда как мышцы-антагонисты - иную; сгибатели верхних конечностей имеют хронаксию, примерно в 2 раза меньшую, чем разгибатели (на нижних конечностях существует обратное соотношение).

В норме хронаксия различных мышц составляет от 0,0001 до 0,001 с, при периферических параличах она значительно больше 0,001 с.

При центральных параличах (при пирамидном поражении) еще более усиливается расхождение в цифрах хронаксий сгибателей и разгибателей на руках и, наоборот, уменьшается разница цифр на ногах. При экстрапирамидных поражениях эта разница хронаксий уменьшается.

Современным и более точным количественным методом исследования электровозбудимости является определение кривой "интенсивность - длительность", которая отражает соотношение между