Общие и частные проявления заболеваний и повреждений периферической нервной системы и их причины

Частота заболеваний и повреждений периферической нервной системы (ПНС) составляет до 20% больных в стационарах и до 35% амбулаторных больных. При этом, травматические поражения периферических нервов составляют 1,5% от всех травм конечностей и 10% от числа повреждений, сопровождающихся переломами конечностей. При травмах могут возникнуть сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв нервного ствола.

К наиболее распространенным заболеваниям периферической нервной системы относятся: вертеброгенные поражения нервной системы, причиной которых является остеохондроз позвоночника (компрессионные синдромы, дорсалгии, миофасциальный синдром) и поражения периферической нервной системы метаболического, воспалительного, токсического, наследственного генеза (поли- и мононевропатии). В отдельную группу заболеваний периферических нервов выделяют туннельные синдромы (синдромы ущемления), в основе которых лежит компрессия ствола нерва и питающих его сосудов окружающими соединительнотканными элементами. Развитию туннельных синдромов способствуют травмы, ревматоидный артрит, сахарный диабет, подагра, инфекционные заболевания, длительные «позиционные» сдавления (во время продолжительного сна в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, длительное сидение на «корточках» и т.п.).

Поражения периферических нервов могут вызывать тяжелые функциональные расстройства. При поражении периферических нервов верхних конечностей нарушаются рабочие движения руки, пальцевой захват, возникает деформация кисти и пальцев; при поражении нервов нижних конечностей снижается стабильность суставов, утрачивается способность стояния и ходьбы. К более тяжелым последствиям приводят поражения нервных сплетений (плечевого, пояснично-крестцового). И особенно тяжелое состояние возникает при множественных поражениях периферической нервной системы (полиневропатиях).

Клинические проявления поражения периферических нервов складываются из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Если развиваются боли по ходу того или иного нерва без признаков клинических расстройств, то эти состояния называются невралгиями.

Двигательные нарушения при травмах и заболеваниях периферических нервов проявляются вялыми параличами или парезами группы мышц, иннервируемых ветвями поврежденного нерва ниже уровня поражения. Для вялого (периферического) пареза или паралича характерно снижение или отсутствие мышечной силы, гипотония или атония мышц, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, мышечные гипо- или атрофии.

При исследовании степени нарушения двигательной функции конечностей определяют объем движений в суставах, силу мышц, состояние рефлексов с помощью неврологического молотка, динамометра, угломера.

Нарушения чувствительности определяются исследованиями болевой и тактильной чувствительности, а также стереогноза (узнавания предметов на ощупь). При полном перерыве нерва, как правило, преобладают анестезия (гипостезия), при неполном - явления раздражения (парестезия, гиперстезия, извращение чувствительности).

Вегетативные нарушения при повреждении периферических нервов выражаются в трофических, сосудистых изменениях, нарушении потоотделения и кожной температуры. Денервированная кожа более блестящая, холодная, имеет синюшную окраску, истончается и теряет эластичность. Концы пальцев паретичной конечности истончаются, а ногти становятся мутными, беловатыми, ломкими, когтеобразно изогнутыми. Мышцы, сухожилия, фасции, суставные сумки, связки также изменяются. Возникает тугоподвижность суставов, контрактуры и анкилозы в порочных положениях, остеопороз костей. Особенно тяжелое состояние наступает у больных с полиневропатиями, при которых помимо двигательных и чувствительных нарушений в конечностях развиваются такие вегетативные нарушения как тахикардия, аритмия, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы.

В практике чаще всего встречаются поражения лицевого, лучевого, срединного, локтевого, седалищного, малоберцового и большеберцового нервов и их сплетений.

Повреждения плечевого сплетения выражаются в виде верхнего паралича (поражение корешков СV - СVI или верхнего первичного ствола) с выпадением функции проксимального отдела руки и сохранением функции кисти и пальцев; нижнего паралича (поражение корешков СVII - ТhI-II или нижнего первичного ствола) с клиникой паралича кисти и сохранением функции плеча; тотального паралича - при поражении всех первичных стволов в надключичной области или вторичных стволов в подключичной области. При тотальном повреждении плечевого сплетения в остром периоде характерна бессильно свисающая и часто ротированная внутрь рука; при более позднем сроке развивается атрофия мышц.

Повреждение подкрыльцового нерва характеризуется атрофией дельтовидной мышцы, слабостью связочного аппарата плечевого сустава, невозможностью отведения руки до горизонтального уровня или (при сочетанных повреждениях) болезненными контрактурами плечевого сустава с развитием картины «замороженного» плеча.

Для поражения лучевого нерва типична картина «падающей» или

«свисающей» кисти, при которой отсутствует разгибание в лучезапястыом и пястно-фаланговых суставах, отведение большого пальца (рис.5.1). При высоком поражении нерва возникает паралич трехглавой мышцы плеча, в результате нарушается разгибание предплечья.

При поражении локтевого нерва пальцы (особенно IV и V) находятся в положении переразгибания в пястно-фаланговых суставах и неполного сгибания в межфаланговых суставах в результате чего кисть приобретает вид «когтистой лапы» (рис.5.2).Отведение и приведение пальцев неполные. Из-за пареза мышцы, приводящей I палец, при попытке удержать мелкий предмет I и II пальцами больной вынужден сильно сгибать большой палец в межфаланговом суставе с помощью длинного сгибателя I пальца, иннервируемого срединным нервом.

При высоком поражении срединного нерва становится невозможным сжатие пальцев в кулак. Пациент может согнуть только IV и V пальцы, мышцы которых иннервируются локтевым нервом. При этом формируется так называемая «благословляющая кисть» (рис.5.3). При повреждении нерва в средней трети предплечья нарушается отведение I пальца, в результате чего при попытке взять в руку предмет (например, стакан) кисть между I и II пальцами неплотно прилегает к предмету. При противопоставлении I пальца его пронация недостаточна, поэтому его подушечка не может соприкоснуться с подушечкой V пальца. Вследствие атрофии мышц возникает уплощение ладони.

При поражении бедренного нерва развивается паралич разгибателей голени, полностью или частично выпадает коленный рефлекс, резко затруднен подъем по лестнице. Поскольку часть четырехглавой мышцы обеспечивает сгибание бедра, оно тоже нарушается.

Нарушение проводимости седалищного нерва вызывает симптомо-комплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и анестезии почти всей голени и стопы. Очень часто поражение сопровождается жестокими болями.

Повреждение малоберцового нерва характеризуется клиникой свисающей, слегка повернутой кнутри стопы, пальцы несколько согнуты (эквино-варусное положение стопы). Из-за слабости разгибателей стопы и пальцев пациент вынужден высоко поднимать ногу, таким образом формируется весьма типичная походка в виде степпажа («петушиная походка»).

При нарушении функции большебериового нерва, отсутствует подошвенное сгибание стопы и пальцев, больной не может встать на носок, развести и свести пальцы, снижается ахиллов рефлекс. Выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев формируют «конскую стопу». Ходьба затруднена в меньшей степени, чем при повреждении малоберцового нерва.