Исследование цереброспинальной жидкости

Первое, на что обращается внимание при пункции, это давление, под которым вытекает ликвор.

Давление цереброспинальной жидкости при люмбальном проколе равняется 200-250 мм вод. ст., если пунктируют исследуемого в сидячем положении, и 100-140 - в лежачем положении. Существуют различные типы манометров (водяные, ртутные), соединяемых с пункционной иглой. Практически иногда ограничиваются приблизительной оценкой степени давления по быстроте истечения жидкости из иглы. При нормальном давлении вытекает около 60-80 капель в минуту (в лежачем положении больного). Более частые капли характеризуют некоторое повышение давления, очень частые - ясное повышение его. При высоком давлении жидкость вытекает струёй ¹.

¹ Некоторые считают, что в этих случаях более безопасной является субок-ципитальная пункция. Однако и она здесь может быть опасной из-за смещения мозга к задней черепной ямке и возможного неожиданного ранения продолговатого мозга при попытке введеиия иглы в большую цистерну.

Иногда при существующем повышении давления цереброспинальной жидкости она при пункции вытекает однако, под пониженным давлением. Это можно объяснить неудачным положением иглы, наличием очень густого гноя, как это бывает иногда при гнойных менингитах, существованием "блока" субрахноидального и спинального ликворного пространства (например, при опухолях спинного мозга), разобщением церебрального и спинального ликворного пространства и т. д. В последнем случае извлечение жидкости может быть опасным (см. выше).

Прозрачность. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной, в патологических случаях (например, при менингитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесцирующей. Следует иметь в виду, что небольшая примесь крови, например при случайном проколе иглой вены, может делать нормальную жидкость слегка опалесцирующей или мутноватой. Причину легко установить под микроскопом или центрифугированием.

Цвета цереброспинальная жидкость не имеет. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу кровоизлиянии в суб-арахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе, о чем уже было сказано выше. В первом случае при центрифугировании прозрачный столбик жидкости над осадком имеет желтоватую или желтую окраску, эритроциты изменены. Если же примесь крови случайна и получена при проколе, то столб жидкости над осадком совершенно бесцветен и эритроциты свежие, не измененные.

Кгантохромия - окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кровоизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии "блока"). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый, более отчетливо заметен в мениске жидкости.

Концентрация белка в цереброспинальной жидкости равняется в норме 0,2-0,3%. Может быть определено общее количество белка, а также отдельных его фракций ². Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ в ликворе. Основными реакциями являются следующие.

1. Реакция Нонне - Апельта производится путем смешивания в пробирке равных количеств (по 0,5-1 мл) насыщенного раствора сернокислого аммония (85,0 Ammonii sulfurici растворяют при кипячении в 100 мл дистиллированной воды, охлаждают и отфильтровывают) и спинномозговой жидкости. Прозрачность или очень легкая опалесценция указанной смеси оценивается как отрицательный результат, свидетельствующий о нормальной концентрации белка в жидкости. Заметная опалесценция оценивается как слабо положительная реакция (+), незначительная муть - как положительная (++), значительная муть - как ясно положительная (+++) и резкая муть - как резко положительная (++++).

¹ Следует иметь в виду, что скорость истечения жидкости зависит не только от давления, но и от физико-химических свойств ее, в частности от вязкости.

² В последнее время находит применение электрофоретический метод определения белковых фракций спинномозговой жидкости.

Видоизменением реакции Нонне - Апельта является реакция Ройс-Джонса. Реактив не смешивается, а на более тяжелый раствор сернокислого аммония осторожно, по каплям, из пипетки добавляется сверху цереброспинальная жидкость (в тех же количествах). О положительности и степени реакции судят по интенсивности кольца помутнения на границе соприкосновения жидкостей (через 3 мин стояния). Реактив нуждается в проверке лакмусовой бумажкой:

в случае кислой реакции необходимо подщелачивание несколькими каплями раствора нашатырного спирта.

. Реакция Панди производится следующим образом. Часовое стекло с раствором карболовой кислоты (12-15%) ставится на черном фоне, пипеткой вносится одна капля спинномозговой жидкости. Реакция отличается особенной чувствительностью, поэтому незначительное облачко мути за положительный результат еще не принимается. В зависимости от степени помутнения реакция оценивается от слабо, до резко положительной.

3. Реакция Вейхбродта (не только глобулиновая). Смешиваются 3 объемные части раствора сулемы (1:1000) с 7 частями цереброспи-налыюй жидкости. При повышения содержания белка при этом получается помутнение. Утверждение, что реакция является более специфической для сифилитических поражений центральной нервной системы, нельзя считать достоверным.

Так называемые коллоидные реакции (с золотом, мастикой, парафином) как мало употребительные здесь не описываются.

Форменные элементы в нормальной цереброспинальной жидкости содержатся в крайне незначительном количестве: от 0 до 3 лимфоцитов в1 куб.мм (по данным некоторых авторов, цитоз до 5-G в 1 куб.мм также должен считаться нормой). При воспалительных процессах увеличение форменных элементов (плеоцитоз) может быть весьма значительным, достигая сотен, тысяч и десятков тысяч в 1 куб.мм. Могут появляться и другие формы клеточных элементов: нейтрофилы, плазматические клетки и др.

Счет форменных элементов производится обычно в камере Фукса - Розенталя. Объем жидкости над сеткой, имеющей 256 малых в 16 больших квадратах, равняется 3,2 куб.мм. Для упрощения сосчитанное над сеткой количество форменных элементов делится на 3, чтобы получить приблизительное число их в 1 куб.мм. Обычно Принято, не деля на 3, писать результат счета во всей камере дробью например 5/3 или 178/3 и т. д.¹ Для подсчета форменных элементов испольдуются обычно первые капли извлекаемой жидкости. Как правило, жидкость исследуется в камере, будучи окрашенном краской (Methyl-violcit 0,1; Acidi acctici glaciale 5,0, Aqua destillata 10,0).

¹ Вместо камеры Фукса - Розенталя может быть использована и камера Горяева с соответствующим расчетом на объем камеры.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании жидкости берут стерильную пробирку с соответствующими предосторожностями. Оно может иметь большое диагностическое значение в случае обнаружения, например, менингококка, туберкулезной палочки, стрепто- или стафилококка и т. д. В ранние сроки ряда нейровирусных заболеваний (клещевой энцефалит, полиомиелит, лимфоцитарный хориоменингит и др.) из спинномозговой жидкости могут быть выделены вирусы путем заражения (внутримозгового) экспериментальных животных или роста на тканевых культурах.

Иммунные реакции также имеют большое значение для диагностики, особенно реакции на сифилис (Вассермана, Кана, Мейнике, Сакс-Георги, цитохолевая).

При брюшном и сыпном тифах в жидкости могут быть положительные реакции Видаля и Вейля - Феликса, при бруцеллезе - Райта и др.

Известное диагностическое значение имеет также исследование в цореброспинальной жидкости сахара и хлоридов. Так, при бактериальных менингитах, особенно гнойных, резко падает концентрация сахара, иногда до полного его исчезновения. При эпидемическом энцефалите количество сахара, наоборот, может быть увеличенным.