Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления

СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК.

При воспалительных, отечных и некоторых других состояниях мозговых оболочек наблюдаются симптомы оболочечного раздражения, или так называемый менингеальный симптомокомплекс. Для него характерны головные боли, рвота, болезненность при постукивании по черепу или позвоночнику, общая гиперестезия. Довольно типичной является так называемая менингитическая поза: больной обычно лежит на боку с пригнутыми к животу ногами и согнутыми руками. Голова запрокинута кзади, позвоночник выгнут дугой кзади (онистотонус).

Ригидность затылочных мышц легко обнаруживается при попытке наклонить голову к груди, при этом получается сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах, часто и приведение их - так называемый верхний, или затылочный, симптом Брудзинского.

Симптом Кернига исследуется в положении больного на спине: нога сгибается сначала под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего исследующий производит распрямление ноги в коленном суставе, что встречает резкое сопротивление сгибателей голени и вызывает болевую реакцию у больного, даже находящегося иногда в бессознательном состоянии. В том же положении на спине исследуются и остальные оболочечные симптомы.

Лобковый симптом Брудзинского заключается в приведении и сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при надавливании на лобок.

Контралатеральный симптом Брудзинского заключается в рефлекторном сгибании противоположной ноги при прижатии исследующим бедра согнутой в колене ноги к животу.

Симптом Гийеиа представляет собой сокращение m. quadricipitis femoris (PNA) в ответ на сжатие рукой исследующего мышечной массы того же мускула другой ноги.

Симптом Гордона, описанный уже как симптом пирамидного поражения и заключающийся в разгибании большого пальца ноги (тыльной флексии), вызывается сжатием рукой исследующего мышечной массы голени.

Известное значение для установления оболочечного раздражения имеет и наличие так называемых точек Керрера - болезненности при давлении на тригеминальные (foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale) и окципитальные точки выхода соответствующих нервов - двусторонние при диффузном и с одной стороны - при одностороннем раздражении оболочек.

Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и менингитах и еще реже - при сосудистых поражениях головного мозга.

Гипертепзия может быть обусловлена увеличением массы внутричерепного содержимого (например, за счет опухоли, гематомы и пр.), затруднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цереброспинальной жидкости, отеком или набуханием мозга и особенно при блокаде ликворопроводящих путей, вызывающих перенаполнение жидкостью желудочковой системы. Обычно гипертензия вызывается сочетанием нескольких из этих факторов. Так, например, затруднение венозного оттока может обусловливать повышенную секрецию хориоидными железами цереброспинальной жидкости, отек мозга и т. д.

В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии) входят: 1) головные боли, 2) рвота и 3) застойные соски зрительных нервов.

Головные боли при этом отличаются некоторыми особенностями, но ни одна из них не является, однако, во всех случаях обязательной. Типичную черту представляет наибольшая интенсивность их по утрам после пробуждения или непосредственно перед ним. Еще более характерно, что на высоте головных болей нередко возникает рвота.

Рвота, как и головная боль, чаще отмечается по утрам. Одно время считалось, что "мозговая" рвота (при повышении внутричерепного давления) не связана с приемом пищи и ей будто бы не предшествует (как при желудочпых заболеваниях) тошнота. Это не так: тошнота и здесь нередко возникает перед рвотой; иногда наблюдается только тошнота без последующей рвоты; возможно также возникновение названных диспептических расстройств и в зависимости от приема пищи. Самой достоверной и постоянной является связь тошноты и рвоты с нарастанием интенсивности головной боли.

Возникновение, часто внезапное, головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением, при быстрой перемене положения тела, особенно головы, может иметь и топодиагностическое значение (например, при расположении опухоли в задней черепной ямке, особенно - в четвертом желудочке).

Застойные соски зрительных нервов - объективный и весьма доказательный симптом внутричерепной гипертензии. В отличие от нормы (рис. 109, см. вклейку) сосок зрительного нерва в случае застоя (рис. 110) увеличен по площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет серовато-розовый цвет; артерии соска сужены, вены резко расширены и извиты; последние как бы прерываются на крае соска (перегибаются здесь и под выпуклостью диска "исчезают"). Имеется отек по краю соска. Возможны при дальнейшем развитии застойных явлений кровоизлияния. Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на временные, приступами, "затуманивания" зрения ("я вижу сквозь сетку", "как при дожде", "застилает глаза" и т. п.). В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения, на глазном дне - вторичная (после застоя) атрофия зрительных нервов.

О повышении внутричерепного давления могут говорите также изменения на рентгенограммах. Не касаясь здесь местных, очаговых изменений костей черепа, имеющих, конечно, большое значение для топической диагностики, главным образом при опухолях головного мозга, остановимся лишь на изменениях, зависящих от общего повышения внутричерепного давления. Они наиболее значительны при внутренней, окклюзионной, водянке, возникающей чаще всего при процессах (опухоли, арахноидит) в задней черепной ямке (рис. 111).

У взрослых характерны изменения турецкого седла - остеопороз в начале, вплоть до полного разрушения стенок его - при далеко зашедшем процессе. Венозный стаз, характерный для повышения внутричерепного давления, проявляется на рентгенограмме "усилением сосудистого рисунка", расширением диплоэтических вен. Усиление "пальцевидных вдавлений" (impressiones digitatae), у взрослых возникает реже, чем у детей; у них же может наблюдаться расхождение швов в черепе (см. рис. 111, см, вклейку). В последнем случае при постукивании по черепу возникает "звук разбитого горшка".

Изменения психики также являются довольно частым симптомом повышения внутричерепного давления. Наиболее характерными являются здесь те или иные степени нарушения сознания, начиная с некоторой заторможенности, оглушения и кончая сопорозным, даже коматозным состоянием или психомоторным возбуждением.

Головокружение относится к довольно частым симптомам повышения внутричерепного давления. Происхождение его в этом случае может зависеть от застойного состояния эндолимфы или венозного стаза во внутреннем ухо - по аналогии с застойными сосками зрительных нервов. Реже при внутричерепной гипертензии развиваются двусторонние нарушения слуха и обоняния.

Эпилептические припадки чаще указывают на местные очаговые поражения. Очаговыми симптомами являются двигательные и "чувствительные" фокальные джексоновские припадки, своеобразные "онер-кулярные" судороги, приступы "уже виденного", диэнцефальные приступы и другие (см. главу о коре головного мозга). Однако общие судорожные "большие" припадки могут быть и общемозговым симптомом, в частности при повышении внутричерепного давления. В последнем случае этот симптом - нечастое явление.

Изменения цереброспинальной жидкости при внутричерепной гипертензии относятся прежде всего к ее давлению. О нормальных цифрах ликворного давления при люмбальной пункции в лежачем и сидячем положении исследуемого уже говорилось.

В случаях внутричерепной гипертензии, при условии ненарушенных коммуникаций желудочковой системы и наружного субарахноидального пространства, давление жидкости повышено, иногда весьма значительно.

Иное положение создается при окклюзии, закрытой внутренней водянке, которая возникает в случае вклинивания продолговатого мозга и миндалины мозжечка в большую затылочную дыру, при блокаде IV или III желудочка, сильвиева водопровода и т. п. Тогда давление цереброспинальной жидкости в системе желудочной, разобщенной с наружным субарахноидальным пространством, повышено и часто весьма значительно (что может быть обнаружено при вентрикулопупкции). Давление же ее при люмбальной пункций, естественно, не только не повышено, но часто и понижено. Пункция при этом, особенно при продуктивных процессах в задней черепной ямке, опасна и противопоказана.

Изменяется и состав цереброспинальной жидкости. При процессах, ограничивающих внутричерепное пространство и нарушающих нормальное ликворообращение, повышается содержание белка при мало измененном цитозе - говорят о белковоклеточной диссоциации. Это наблюдается при опухолях мозга, арахноидитах и др. При некоторых формах водянки мозга количество белка, наоборот, уменьшается (менее 0,2%₀.

Поражения черепномозговых нервов чаще являются местными, очаговыми симптомами. Однако они могут быть проявлением и повышения внутричерепного давления. В этом отношении типичны застойные соски зрительных нервов, "застойные" головокружения и нарушения слуха и обоняния (см. выше).

Нарушения функций других черепных нервов более типичны для местного, очагового поражения. Все же иногда, особенно в далеко зашедших случаях, при крайних степенях внутричерепной гипертензии, возможно понижение корнеальных рефлексов (п. V) и парез отводящих нервов (п. VI), проводимость которых нарушается сравнительно легко, в результате придавливания их к основанию черепа. Эти нарушения иннервации названных черепных нервов при гипертензии обычно двусторонние. Одностороннее поражение их и других черепных нервов, кроме названных (п. V, VI, VIII, II, I), скорее говорят о местном, очаговом на них воздействии. Нарушения функций черепных нервов наблюдаются также в результате "вклинивания" в большую затылочную дыру, щель Биша, дыру мозжечкового намета. Такие "вклинивания" мозга - не редкость при внутричерепной гипертензии.

Изменения пульса и дыхания являются обычно следствием далеко зашедшего процесса гипертензии, его терминального периода, проявляясь часто как симптом "вклинивания" в результате тяжелого отека или набухания мозга. Поэтому значение этих расстройств для ранней диагностики сомнительно.