Нефротический синдром

Пиелонефриты

Пиелонефриты – неспецифическое инфекционное воспаление слизистых лоханок, чашечек и паренхимы почек. Наиболее частыми причинами развития пиелонефрита (как острого, так и хронического) являются бактерии и вирусы, проникающие в почку через уретру при вагините, после полового акта, после цистоскопии, а также из очагов инфекции в организме (кариозные зубы, ангина, остеомиелит). Этому способствует ряд условий:

- обтурация или компрессия мочевыводящих путей или самих почек камнем, тромбом, опухолями органов брюшной полости; а также замедление оттока мочи от почек по мочевыводящим путям вследствие стриктур мочеточников, при беременности, при гипотонии их мышечной стенки. Вследствие этого снижается в почках кровоток, развивается ишемия, а, значит, уменьшается приток Ig и снижается миграция лейкоцитов в ткань почки, что способствует снижению эффективности реакций иммунобиологического надзора, а на этом фоне - инфицированию почек;

- несколько меньшее значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс и иммунодефициты.

Патогенез. Инфекция в почки проникает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и урогенным. Первых два пути называют «нисходящими», а урогенный – «восходящим», т.е. микробы «восходят» к почке по мочевыводящим путям. Микроорганизмы, проникшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и интерстиция. Благодаря нарушению уродинамики и даже уростазу инфекция достигает почечных канальцев и почечных клубочков. На фоне инфицирования почечной ткани довольно часто формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы печени. Клеточный детрит, в том числе деструктурированные и погибшие клетки почечного эпителия вызывают обтурацию просвета почечных канальцев.

Такие воспалительно-деструктивные процессы нарушают фильтрацию в почечных клубочках и реабсорбцию и секрецию – в почечных канальцах. В итоге возникает протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, иногда – гематурия.

Острое течение воспалительного процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, а затяжное хроническое – хронической почечной недостаточностью, нефросклерозом и артериальной гипертензией. При тяжелом двустороннем процессе в почках выявляется повышение содержания в крови мочевины и креатинина.

Термин «нефротический синдром» используется вместо ранее существовавшего термина «нефроз», в патогенезе которого ведущая роль принадлежит дегенеративным изменениям в почечных канальцах, а в клубочках воспалительный процесс отсутствует. Вместе с тем, исследованиями последних лет с использованием электронной микроскопии биоптатов почки установлено, что наиболее ранними и ведущими морфологическими изменениями при нефрозах являются воспалительные изменения в почечных клубочках, т.е. гломерулонефрит.

Этиология. Нефротический синдром подразделяется на первичный, обусловленный первичным поражением почек, и вторичный, при котором почки вовлекаются в патологический процесс вторично на почве сахарного диабета, амилоидоза, нефропатии беременных, туберкулеза, сифилиса, коллагенозов, отравления тяжелыми металлами (ртуть, свинец), опухоли почек.

Пусковым звеном патогенеза нефротического синдрома является образования в крови иммунных комплексов двумя путями:

- во-первых, путем взаимодействия антител (чаще всего IgG) с экзогенными (бактериальными, вирусными, пищевыми, лекарственными) и эндогенными (денатурированными нуклеопротеидами, ДНК, белками опухолей) антигенами при участии системы комплемента;

- во-вторых, вследствие взаимодействия поврежденных компонентов базальных мембран клубочковых капилляров и образовавшихся к ним антителами.

Осаждаясь на базальных мембранах клубочков, иммунные комплексы повреждают эти мембраны, активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительного процесса с образованием и высвобождением таких медиаторов воспаления, как гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты, брадикинин, значительно повышающих проницаемость базальных мембран, нарушающих микроциркуляцию в почечных клубочках и вызывающих повышение свертываемости крови с развитием микротромбов.

Нефротический синдром характеризуется альбуминурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками. Эти нарушения являются прямыми и непрямым следствием чрезмерной утечки белков плазмы крови из клубочков в мочу. Выраженная протеинурия является отличительным признаком нефротического синдрома. Чрезмерные потери белка с мочой, повышенный почечный катаболизм и неадекватный синтез альбумина в печени вносят свой вклад в развитие гипопротеинемии.

Снижение онкотического давления плазмы крови способствует миграции внутрисосудистой жидкости в интерстициальную ткань – развивается отек, особенно в участках с низким тканевым давлением, следствием чего становится дефицит эффективного объема плазмы крови. Эти сдвиги вызывают ряд гомеостатических приспособительных реакций в виде активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышения секреции вазопрессина, стимуляции симпатической нервной системы, снижении «натрийуретического гормона». Эти приспособительные реакции приводят к задержке почками натрия и воды из-за активной резорбции их в дистальных отделах нефрона, что приводит к развитию отека.

С мочой теряются белки, связывающие и транспортирующие тироксин, витамин Д, железо, теряется антитромбин-3 (кофактор гепарина), IgG, комплемент с развитием характерной симптоматики дефицита этих белков. Снижение уровня альбумина сопровождается увеличением концентрации альфа- и бета-глобулинов.

Пониженное онкотическое давление плазмы крови стимулирует синтез липопротеидов в печени с развитием гиперлипидемии. В крови увеличивается концентрация ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов и холестерина, как компенсаторная реакция на гипопротеинемию, а это способствует ускоренному развитию атеросклероза. При этом в моче часто присутствуют липидные тельца (жировые цилиндры, овальные жировые тельца).