Клиника цирроза печени имеет 3 периода:
— начальный (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации);
— развернутый период (стадия субкомпенсации);
— терминальный (стадия декомпенсации).
Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Могут быть общие симптомы: слабость, снижение трудоспособности, диспептические расстройства, неприятные ощущения в животе.
При осмотре выявляется увеличение печени, ее уплотнение, деформация, край печени заострен.
Период развернутой клинической картины.
Слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастрии, зуд кожи, импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин вследствие дисгормональных изменений.
При объективном исследовании: печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, мало- и безболезненна. Часто пальпируется увеличенная селезенка.
|
|
Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема- (печеночные ладони) — ярко-красная диффузная окраска ладоней, сосудистые «звездочки»— кожные артериовенозные анастомозы, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин.
Также характерно похудание, незаметное на фоне одновременного накопления жидкости. Имеет место лихорадка субфебрильного характера. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали. Гепато-лиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.
Терминальный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти.
Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям относятся:
- печеночная энцефалопатия и печеночная кома,
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка (реже), кишечника,
|
|
- гепаторенальный синдром,
- формирование рака печени.
- инфекционные осложнения - инфекционные поражения внутренних органов и полостей – менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.
При циррозе печени прогноз очень серьезный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более.
Диагноз. Заподозрить цирроз печени удаётся зачастую уже на основании анамнеза – алкоголь, вирусные гепатиты, характерные жалобы.
Учитываются результаты физикального исследования: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, явления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная и генерализованная пурпура), атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотнённая печень с острым нижним краем, спленомегалия с тенденцией к лейкотромбоцитопении, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).
ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.
БАК: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счёт коньюгированной фракции, выявление специфических маркеров этиологического фактора (антитела к вирусам гепатита B,C,D при вирусном циррозе, алкогольный гиалин при алкогольном циррозе).
УЗИ позволяет получить информацию о состоянии печени и сосудов портальной системы.
С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины печени, небольшое кол-во асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока.
Эзофагоскопия и рентгеноскопическое исследование пищевода позволяют обнаружить варикозно расширенные вены.
С помощью морфологического исследования биоптата печени выявляют диффузно распространённые псевдодольки, окружённые септами, устанавливают тип цирроза и степень его активности.
Лечение пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 5-разового питания в течение дня (диета №5, при энцефалопатии белок в рационе сокращают). Исключаются алкогольные напитки, лекарственные препараты, обладающие токсическим действием на печень.
В стадии декомпенсации показан постельный режим.
Этиотропная терапия для циррозов печени возможна только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные препараты и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны).
Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн.
Для улучшения метаболизма гепатоцитов
Ø гепатопротекторы, витамины используют так же, как и при гепатитах;
Ø при наличии холестаза назначают: холестирамин по 10—12 г/сут (для связывания в кишечнике желчных кислот); урсодезоксихолевую кислоту 10 мг/кг веса (обменивает токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую);
Ø гептрал 800 мг/сут внутривенно или 1600 мг/сут внутрь;
Ø жирорастворимые витамины (A, D,Е,К).
Для терапии осложнений используют различные лекарственные препараты.
При асците применяют диуретики: верошпирон 25 мг 4 раза в день; фуросемид 40—80 мг утром; лазикс 40—60 мг внутривенно; внутривенное вливание 10 % раствора альбумина — 100 мл. Но при этом необходимо контролировать диурез: он не должен превышать 1,5 л/сут — при большой потере жидкости и электролитов имеется опасность развития энцефалопатии.
При выраженной портальной гипертензии и значительном гиперспленизме требуется хирургическое лечение.
|
|
Профилактика. Меры первичной профилактики циррозов такие же, как и гепатитов. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.
В настоящее время важными считаются меры вторичной профилактики:
— предупреждение заражения вирусными гепатитами (развитие острого вирусного гепатита у больных циррозами иной или вирусной этиологии быстро приводит их к гибели);
— защита от алкоголя: спиртные напитки любого вида запрещаются в любых количествах;
— защита от гепатотоксичных лекарств: прием подобных лекарств запрещается и допустим лишь по прямым жизненным показаниям.
Диспансеризация Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий с кратностью наблюдения и обследования такой же как при гепатитах.
Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический на АСАТ, АЛАТ, тимоловую пробу, белок, протеинограмму — 2 раза в год; УЗИ — 1 раз в год.