Расстройства сна. Отказ от лечения. Многие больные с начинающейся деменцией (слабоумием) чувствуют тревогу и растерянность

Деменции.

Многие больные с начинающейся деменцией (слабоумием) чувствуют тревогу и растерянность. Особенно усиливается чувство растерян­ности при помещении таких пациентов в стационар, где боль­ной совсем не может ориентироваться, не находит туалета, своей палаты и койки.

6. Иногда суета и тревога бывают первым проявлением начи­нающегося острого психоза.

В соматическом стационаре не­редко приходится наблюдать развитие делирия, который мо­жет быть результатом абстинентного синдрома у больного ал­коголизмом или утяжеления соматического состояния вслед­ствие основного заболевания (инфекция, интоксикация, сосу­дистая недостаточность и пр.). Лечение делирия должен проводить психиатр.

Тревога может быть вызвана лекарственными на­значениями - применение значительных доз стероидных гормонов, противотуберкулезных препаратов, гипотензивных средств, холинолитиков нередко приводит к воз­никновению острых бредовых и маниакальных состояний.

Бессонница — одна из наиболее частых жалоб среди соматиче­ских и психических больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшени­ем его качества, чувством неудовлетворенности. Причины бессонницы разнообразны, в подавляющем большинстве случаев жалобы на плохой сон не связаны с ка­ким-либо заболеванием и не требуют специального лечения.

Причиной жалоб на ухудшение сна могут быть:

• особые жизненные ситуации: приятные и неприятные ожидания, обида, интересная работа, тревога за будущее, смена часовых поясов, непривычная обстановка

• боль

• естественное уменьшение потребности во сне у пожилых

• апноэ во сне

• острые психозы: депрессия, мания, острый приступ ши­зофрении, делирий

• зависимость от алкоголя, наркотиков и снотворных средств

Само поступление в стационар (даже плановое) нередко вы­зывает трудности засыпания, связанные с волнением и отсут­ствием привычки к новому месту. Это определяет необходи­мость назначения безопасных снотворных средств на 1 или 2 дня. Очень важно, чтобы без особого повода прием снотвор­ных не продолжался больше этого времени.

Часто причиной бессонницы бывает нарушение режима ра­боты и отдыха, а также естественное снижение потребности во сне у пожилых. В этом случае улучшения качества сна можно добиться выполнением простых хорошо известных приемов. Лекарственное лечение таким пациентам не назначают.

Приемы, способствующие улучшению сна:

- не следует дремать днем

- не следует ложиться в постель, пока не появилась по­требность во сне

- не наедаться перед сном, но и не ложиться с пустым же­лудком

- активные физические упражнения днем и умиротворяю­щая прогулка перед сном

- встать, если не спится, и занять себя приятным, но не захватывающим делом (прослушивание спокойной музы­ки, спокойное чтение)

- успокаивающее тепло: теплая ванна, теплое питье, грелка

- ложиться в одно и то же время, но не слишком рано

- вставать всегда в одно и то же время, независимо от то­го, выспался или нет

- комфорт в спальне: тишина, свежий, прохладный воздух, ровная, жесткая постель

Причиной настойчивых просьб дать снотворное может быть зависимость от алкоголя, наркотиков или снотворных средств. Бессонница является одним из частых проявлений абстинентного синдрома.

Отказ от лечения

Принципы демократии позволяют каждому человеку свободно выбирать, обращаться ли за помощью к врачу при возникно­вении заболевания, попытаться лечиться самостоятельно или вовсе не лечить имеющееся расстройство. Однако о отказ от лечения может нанести больному непопра­вимый вред и даже стать причиной смерти.

Причинами отказа от лечения могут быть:

- страх

- депрессия

- анозогнозия

- убеждения (в том числе религиозные)

- отсутствие взаимопонимания с врачом (недоверие, анти­патия, конфликт) и т.д.

Одна из частых причин отказа - страх перед опера­цией, возможными побочными эффектами терапии, боязнь потерять внешнюю привлекательность, психологического порабощения.

Важно выяснить причину страха и предоставить больному необходимые гарантии. В случае применения психологических защит желательно предложить больному в присутствии врача еще раз взвесить все «за» и «против», поискать противоречия в своей концеп­ции. Нужно успокоить пациента, указать ему на то, что побочные эффекты при лечении развиваются редко, а в случае их появ­ления врачи своевременно окажут помощь.

При депрессии больные часто отказываются от помощи, проявляя пессимизм, высказывая уверенность в том, что лече­ние не поможет. В то же время эти пациенты нередко прояв­ляют пассивность, поэтому они не выражают явного сопро­тивления. Врач может попросить довериться ему, можно по­пытаться попросить больного обосновать свою точку зрения логиче­ски, оценить вероятность выздоровле­ния (недирективное внушение). В случае тяжелой депрессии, суицидальных намерений законом разрешается госпитализация депрессив­ных больных в недобровольном порядке.

Анозогнозия может быть результатом личностной акцентуа­ции и особой жизненной позиции (гипертимическая лич­ность), плохой осведомленности или серьезного поражения мозга.

Единственный способ убедить пациента в этом случае это предоставить ему как можно больше информации о его состоянии, результатах обследования в дос­тупной для него форме.

В случае орга­нического поражения мозга больной не имеет возможности понять суть заболевания, отличается беззаботностью, пассивностью и обычно не оказывает выра­женного сопротивления.

В случае особых религиозных убеждений больного, если это стойкая, взвешенная позиция пациента, очень трудно бывает изменить ее. В этом случае желательно ис­пользовать все возможности, чтобы переубедить больного (например - обсудить ситуацию вместе с людьми той же веры).

Недоверие и личная неприязнь к врачу часто играют нема­ловажную роль в решении прекратить лечение. Можно выразить больному сожаление о том, что отно­шения не сложились, и посоветовать как можно скорее обра­титься к другому специалисту, который вызывает большее до­верие. Особое внимание необходимо обратить на возможную опасность прекращения лечения. Важно показать пациенту, что если он изменит свою точку зрения, то может вновь обратиться за помо­щью.

3. Психологически «трудные» вопросы.

Существуют темы, обсуждение которых связано с большим эмоциональным напряжением, страхом, стеснением. К таким темам, конечно, относятся смерть и ее приближение, денеж­ные вопросы (наследство, долг, оплата услуг), секс и верность в семье, беременность, психическое здоровье, отягощенная наследственность и некоторые другие.

При обсуждении этих вопросов неудобство и скованность ощущают все собеседники: и медработники и пациенты. Страх опре­деляет активное использование психологических защит, что проявляется подчеркнутой самоуверенностью, торопливостью в обсуждении, склонностью к пространным рассуждениям, стремлением выражаться символически. Так, больной, заяв­ляя о своем стремлении обсудить тяжелую для него тему (воз­можность выздоровления, вероятность смертельного исхода в результате операции, влияние лечения на сексуальную функ­цию), часто выражается очень нечетко, никак не может сфор­мулировать вопрос.

Важно уловить это стеснение, скован­ность, предложить поговорить наедине.

Необходимо выразить согласие откровенно обсудить предлагае­мую тему после того, как человек сможет более подробно описать свои переживания и сомнения.

Медработник, отвечая на «трудные» вопросы, испытывает такое же волнение, как и пациент. Психологические защиты часто за­ставляют его торопиться, отвечать уклончиво, проявлять раз­дражение. Все это вызывает недоверие и снижает авторитет. Правильнее было бы честно признаться в своей расте­рянности («Я смущен», «Я должен подумать») и предложить обсудить вопрос «не на ходу», пообещать сверить свое мнение с данными литературы или посоветоваться с более опытным коллегой. Очень важно выполнить свое обещание, не откла­дывая этого надолго.