Сенсорные гностические расстройства зрительной системы

Стадии зрительного восприятия.

Нарушение зрительного восприятия. Зрительные агнозии.

Лекция 4.

Восприятие.

1)Предварительная переработка зрительной информации (выделение отдельных признаков и характеристик: освещённость, цвет)

2)Промежуточная переработка (объединение отдельных признаков и характеристик в комплексы);

3)стадия окончательной переработки (распознание объектов, сцен, событий на основании промежуточной стадии).

1 стадия технической передачи информации от периферии к центру – сенсорная переработка. Последние 2 стадии относятся непосредственно к восприятию. Сам процесс восприятия может страдать на любой из 3 стадий.

1 уровень – сетчатка: набор рецепторов, устилающих дно глазного яблока. Нарушения:

а) скотомы – это ограниченные, неправильной формы несимметричные ограниченные выпадения полей зрения – с поврежденного участка информация не передаётся в центральный отдел; мы не видим нарушения, связанных с скотомами, так как то что попадало на скотому в следующий момент попадает на другой участок сетчатки, скотомы выявляются в специальных исследованиях, в которых на неподвижный глаз проецируется образ, в тот момент когда он пропадает, значит он попал на слепое пятно (норма) или скотому. Поскольку локализуются в периферической системе они называются периферические скотомы.

б) нарушение светоразличения (куриная слепота) – плохое различение в темноте объектов, связано с нарушением палочек, нехватка витамина А;

в) ахромозия (дальтонизм) – нарушение колбочкового зрения (цветового).

2 уровень – зрительный нерв – то, что идёт от правого поля зрения проецируется на левой сетчатки, далее идут нервные волокна, которые передают информацию к коре мозга (первичным полям) по ретинотопическому принципу (каждая точка рецептор сетчатки связана с определённой точкой в первичной ядерной зоне). Волокна от внутренней части сетчатки пересекаются, а от внешней – нет, то есть от внутренней левой – в правое полушарие, а от внешней левой – в левое полушарие. Полушария связаны мозолистым телом, по которому они обмениваются полученной информацией. От сетчатки идёт совокупность зрительных волокон – зрительный нерв до хиазмы (перекрёста). При повреждении зрительного нерва идёт слепота.

3 уровень – хиазма (перекрёст зрительных нервов): при повреждении центральной части – гемианопсия бикорпоральная (выпадение внешних разноимённых полей зрения); при нарушении по внешним путям – выпадение внутренних полей зрения - бинозальная.

4 уровень – зрительный тракт, зрительное слияние, зрительная кора – при повреждении зрительного тракта возникает гемианопсия одноимённая (гомонимная) – выпадают поля зрения внешнее + внутреннее.

5 уровень – первичные ядерные поля первичной затылочной коры – при повреждении некоторых участков возникают центральные скотомы – не воспринимаются части информации. При полном разрушении первичной ядерной зоны в пределах одного полушария – гемианопсия одноимённая (выпадают внешнее и внутреннее поля зрения на разных глазах).

6 уровень – вторичные поля (гностические, формируют единый зрительный образ - восприятие) – нарушения их ведёт к зрительным агнозиям. Впервые описаны как нарушение многих видов зрительного восприятия Шарко. Пациент – высокообразованный человек, после инсульта не мог узнать семью, себя, местность, отсутствовали зрительные образы при сохранении слуховых, не распознавал письмо.

Выделяются 2 основных вида зрительных агнозий:

а)нарушение распознавания объектов и сцен – агнозии объектов;

б)нарушение распознавания пространства, в котором расположено множество объектов – зрительно-пространственные агнозии.

Термин агнозия ввёл Фрейд, который обозначал им нарушение зрительного восприятия.

Агнозия объектов: нарушение целостных предметов при возможности узнавания отдельных признаков предмета, его частей; нарушение процесса узнавания знакомых предметов, опора при узнавании не на весь набор признаков, а на отдельные признаки воспринимаемых объектов. Проявляется в виде ряда симптомов, ведущим из которых является ложное узнавание объектов – при предъявлении картинки из альбома человек называет предмет неправильно, так как, опираясь на некоторый признак, опирается на догадку. Второй симптом – развёрнутая, а не одномоментная (симультанная) форма опознания объекта – при предъявлении предмета больной подходит к его опознанию поэтапно. Может начать называть отдельные части предмета, а не весь сразу (симптом фрагментарности). Нарушения бывают различной степени выраженности. Наиболее грубая форма, когда больной не в силах опознать и назвать реальные предметы, которые ему предъявляются, в том числе и картинки. Можно усложнить предъявление материала (пробы Поппельрейтера) – перечёркнутые изображения, наложенные друг на друга предметы. Если больной затрудняется или делает единичные ошибки в затруднённом предъявлении – лёгкая форма. Особенность – при предъявлении незавершённого предмета больной воспроизводит его лучше, чем здоровый, так как тут не надо воспроизводить весь набор признаков. Локализация повреждения при предметной агнозии - повреждение затылочной зоны, при локализации в правой или левой части.

Буквенная агнозия (символическая): в изолированном виде встречается редко; основное нарушение – невозможность синтеза отдельных частей буквы в целостное симультанное восприятие всей буквы, распад чёткого значения буквенных знаков. Симптомы:

1)замена букв при наличии оптически близких признаков;

2)неправильная пространственная ориентация букв;

3)трудности восприятия наложенных букв.

Степень выраженности зависит от того, какие буквы предъявляются, наиболее грубое нарушение – больной не опознаёт крупные печатные буквы; самая лёгкая степень – единичные ошибки при распознавании наложенных письменных букв.

Локализация повреждения – теменно-затылочная зона левого полушария.

Цветовая агнозия: нарушение синтеза (ассоциирования) цвета с предметом. Симптомы могут быть разными: затруднение в подборе к предъявленному цвету – нарушение правого полушария мозга. Может оставаться неизменным различение интенсивности цветов.

Цветовая аномия: не может назвать цвет, подобрать название – нарушение связи между цветом и его именем - повреждение левого полушария. Ещё симптом – больной не может назвать несколько предметов по памяти определённого цвета, не может вспомнить какого цвета предмет, который ему называют – левая и правая части затылочной зоны. Диагностируется специальными тестами.

Симультанная агнозия (синдром Балинта): нарушение способности одновременного восприятия нескольких объектов или ситуации в комплексе, воспринимается только тот объект, который первым попал в сферу внимания больного. Симптомы: больной видит только один объект при предъявлении нескольких. В лёгких случаях возникает потеря некоторых деталей в рассматриваемом объекте или картинке. Сопровождается атаксией взора – больной отслеживает взглядом только один объект и не переводит взгляд на другие. Павлов предположил, что в основе этого нарушения лежит торможение коры головного мозга, которое приводит к невозможности формирования других участков возбуждения, кроме того, что вызвал первый предмет. Лурия провёл эксперименты, давая больным кофеин, который снимал торможение и больной называл все предметы, после окончания действия кофеина – опять появляются признаки агнозии. Выявляется специальными тестами (показать центр круга, креста, написать слово на строчке). Локализация повреждения – передний отдел затылочной области на границе с теменной либо при правостороннем повреждении, либо при одновременном повреждении и левого и правого полушария.

Прозопагнозия (лицевая агнозия): невозможность синтеза признаков, характеризующих лицо, и невозможность компенсации за счёт вербальных навыков (словесный портрет). Симптомы – нарушение узнавания знакомых лиц, узнавание по голосу. Нарушение проявляется по-разному в зависимости от тяжести, наиболее грубые формы – неузнавание реальных людей и себя самого, наиболее лёгкая форма – неузнавание шаржей, схематичных черт. Больной не может узнать лицо, если предложить скопировать рисунок лица – делает, но по памяти нарисовать не может. Это нарушение распространяется не только на узнавание лиц, но и на узнавание индивидуальных признаков других предметов: животных, предмета среди похожих. Это нарушение проверяется с помощью тестов, в которых изображены известные люди. Локализация – в затылочной зоне, её правом и левом отделах. Это социальная агнозия, нарушается узнавание социальных объектов.

Односторонняя пространственная агнозия, например левостороннее зрительное игнорирование – отсутствие синтеза информации из двух полуполей зрения. Больной игнорирует левое поле зрение, не видит, что там находится. При прочтении текста больной читает только то, что написано в правой части. Вторым симптомам является игнорирование собственного дефекта - анозогнозия. При ней нет компенсирующего эффекта от движения глаз, головы. Дефект это не только зрительный, но и в других модальностях – полимодальный (письмо, рисунок, бытовые действия) – носит системный характер. В лёгких случаях - смещение при письме – большой отступ от левой стороны, при названии картинок – начинает справа на лево, и называются картинки только справа. В качестве механизма нарушения предлагается много гипотез, но ни одна из них не доказана. Одна из них - нарушение внимания – фиксация в середине и сканирование только части. Локализация повреждения ассоциируется с правым полушарием. В описанных случаях страдало множество структур справой стороны. Тесты – рисунки, листок с точками, которые надо зачеркнуть, показать середину линии, фигуры-химеры (животное из двух).

Оптико-пространственная агнозия (апрактоагнозия): апраксия – нарушения движений, агнозия – нарушение восприятия. Основное нарушение – невозможность синтеза отдельных признаков объектов в их пространственной взаимосвязи, нарушение пространственной ориентировки, движений, которые её требуют. Симптомы: тест часы – больной в восприятии неправильно располагает стрелки и даёт неправильный ответ (9 часов вместо 3), и тест географическая карта с неправильным размещением восток-запад. Эти тесты вызывают определённые вопросы, так как тест часы больной плохо решает, так как часы со стрелками используются мало, с картой есть возможность, что человек просто плохо знает географию. Если мы используем тесты на рисование, то включается не только восприятие, но и движение, бывает трудно развести их нарушение. Для их разделения предлагает рисование фигурок с явными пространственными компонентами (кубик с видимыми и невидимыми гранями). Локализация нарушения – верхние отделы правой и левой затылочной области на стыке с теменной. Такого рода поражения были описаны Лурией.

В обеспечении любой психической функции участвует весь мозг, в описанных случаях кажется, что участвует только задний отдел. Но для тестирования, человек должен быть мотивирован, следовательно он строит программу восприятия, работают и другие отделы.

Существуют псевдоагнозии – распад восприятия как произвольной деятельности, нарушение программирования, регуляции и контроля деятельности восприятия. Симптомы - фрагментарность (даётся сюжетная картинка, на которой больной не может выделить весь сюжет и заменяет его другим – не выполняется произвольная деятельность восприятия, а только симультанно охватывает взглядом картинку, хотя все объекты человек видит). Происходит нарушение восприятия не в плане отдельных частей, а в потере произвольной регуляции, поражение лобной зоны.

Выводы:

1)в принципе все агнозии имеют общую характеристику - больные не в состоянии объединить в целостный образ части, которые они выделяют на рисунке или в ситуации; для всех агнозий характерно:

а)есть элементарные модальные ощущения;

б)нет объединения выделенных признаков в целое;

в)узнавание происходит по догадке, а не опираясь на весь набор признаков;

г)агнозии проявляются в пределах одной модальности.

2)эти разные виды агнозий наблюдались реально в изолированном виде, а не придуманы теоретически; для каждой формы агнозии нарушается свой нервный отдел. Значит зрительная информация обрабатывается сразу по разным каналам, в которых обрабатывается разные её виды и признаки.

3)агнозии всегда возникают при повреждении затылочной зоны, но разных зон и полушарий. В тех случаях, когда не нужна вербализация материала – нарушение правого полушария, когда нужна вербализация – левого.