Система органов мочевыделения

Система органов пищеварения

Сердечно-сосудистая система

Дыхательная система

В СТАЦИОНАР

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Диагноз клинический.

Диагноз при поступлении.

Диагноз при направлении.

Дата выписки (число).

Дата поступления в стационар.

Дата заболевания (число, час).

Семейное положение.

Адрес.

Профессия, место работы.

Национальность.

Возраст.

Фамилия, имя, отчество больного.

13. Диагноз заключительный:

а) основной;

б) осложнения основного;

в) сопутствующий.

14. Выполненные операции:

а) дата, час;

б) обезболивание;

в) осложнения.

15. Исход заболевания:

а) выздоровление;

б) продолжение лечения;

в) смерть.

В этом разделе описываются жалобы больного, обусловленные основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в логической последовательности. Опрос необходимо провести по системам и перечислить все жалобы, в том числе, связанные с сопутствующими заболеваниями.

1. Боли в грудной клетке (интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием).

2. Одышка (характер, время возникновения, продолжительность).

3. Приступы удушья.

4. Кашель (время проявления, сила, длительность, характер: сухой, с мокротой).

5. Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зависимость отделения мокроты от положения больного).

6. Носовые и лёгочные кровотечения (частота, продолжительность, время появления).

1. Одышка (характер, время появления).

2. Сердцебиение, ощущение перебоев.

3. Боли в области сердца и за грудиной (характер, продолжительность, иррадиация, время появления).

1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

2. Аппетит (плохой, извращённый, отвращение к мясной пище).

3. Боль в горле.

4. Глотание (свободное, затруднённое, болезненное).

5. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой, зависимость от приёма пищи). Необходимо описать средства и приемы (вынужденное положение) применяемые больным для их облегчения.

6. Вздутие живота, диспепсические явления, тошнота, изжога, отрыжка, рвота (время появления, характер рвотных масс, примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

7. Стул (запоры, трудности отхождения газов и кала).

8. Характер испражнений (кал с примесью крови и слизи, выделение алой крови, не смешанной с калом, форма каловых масс – «лентовидный», «овечий», «дегтеобразный»).

1. Боли в области поясницы (характер, время появления, длительность, иррадиация).

2. Дизурические явления (учащённое, болезненное мочеиспускание, задержка мочи).

3. Изменение окраски мочи (цвет «мясных помоев», «пива»).