V. Данные объективного обследования

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Нейропсихическая сфера

1. Головные боли, головокружение, шум.

2. Нарушения двигательной и чувствительной сфер.

Если в период пребывания больного в стационаре жалобы изменились, необходимо выделить их в два подраздела: «ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ» и «ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ».

В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания – от первых его признаков до дня курации. При этом нужно выявить факторы, влияющие на этиологию и патогенез заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения. Все сведения о больном должны иметь критическую оценку и излагаться с учетом правильного понимания механизма развития заболевания.

В этот раздел записывают краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления его в клинику (семейное положение, развитие в детском и юношеском возрасте, характер трудовой деятельности, условия труда и быта). Необходимо указать вредные привычки (курение, употребление алкоголя, прием наркотических препаратов), перенесённые заболевания, гинекологический анамнез (менструации, беременности, роды, аборты). Важное значение имеет выявление наследственной предрасположенности (наличие в семье психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулёза, сифилиса, злокачественных новообразований, алкоголизма).

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Температура тела.

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение (конституция, рост, масса тела).

Кожа и слизистые оболочки. Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звёздочки», эластичность, влажность.

Подкожная жировая клетчатка, её развитие (умеренное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира). Наличие пастозности и отёков, их локализация и распространённость.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые). При их увеличении описать размеры, консистенцию, болезненность, подвижность, наличие изменений кожных покровов в месте их локализации.

Мышечная система. Описать степень развития (слабая, умеренная, хорошая).

Суставы (изменение конфигурации, болезненность и хруст при движениях, объём активных и пассивных движений).

Костная система (деформации, укорочения, болезненность при пальпации). Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желёз (при заболеваниях щитовидной и молочной желёз подробное описание выносится в раздел «Местный статус»).