double arrow

XII. ДНЕВНИК


XI. ЛЕЧЕНИЕ

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнительных исследований.

Обоснование клинического диагноза студенты проводят используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза.

Клинический диагноз формулируется в развернутом виде:

- основной диагноз

- осложнения основного

- сопутствующий.

При рассмотрении этого раздела необходимо указывать только те причины (возможные), которые привели к развитию болезни, нет необходимости переписывать сведения об этиологии из учебников и руководств.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развитая болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функциольного состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.




Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного, оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно привести в разделе «лечение», а в дневнике соответствующим числом пометить “день операции”.

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного которое отмечает куратор. Запись проводят за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, актив­ность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе. Если больной с язвой или раной местные изменения записывают в дни перевязок. Обязательно отражается состояние больного до операции и после нее в динамике.







Сейчас читают про: