Анамнез жизни

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЖАЛОБЫ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Больница БСМП

ФИО больного – Малов И. В.

Дата поступления больного – 10.01.10г.

Дата выписки больного – 20.01.10г.

Палата № 315

Клинический диагноз – основное заболевание- острый гангренозный аппендицит.

- осложнения- местный перитонит.

- сопутствующие заболевания- гипертоническая болезнь 1ст., риск-2

Дата курации – 11.01.10г.

Дата сдачи истории болезни – 25.01.10г.

Куратор – студентка 5 курса, гр. П-502

Преподаватель-

.

Ульяновск 2010г.

Ф. И. О.

Возраст - 59 лет (25.01.51г.)

Место работы – не работает.

Адрес - Дата поступления в клинику - 10.01.10г., 14.10

Предварительный диагноз – Острый аппендицит. Местный перитонит. Артериальная гипертензия Iст., риск - II.

Клинический диагноз

А) основное заболевание- острый гангренозный аппендицит.

Б) осложнения- местный перитонит.

В) сопутствующие заболевания- гипертоническая болезнь 1ст., риск-2

Операция – Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Окончательный диагноз

Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит.

Осложнения – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.

Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск.

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в послеоперационной ране, слабость.

Пациент считает себя больным со 2.01.10г., когда впервые вечером появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. На следующий день боли стали менее интенсивные. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. Пациент был осмотрен дежурным хирургом и по экстренным показаниям отправлен в операционную. 15.20-16.20 – проведена аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости. Был выставлен послеоперационный диагноз – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Рыхлый гнойный инфильтрат.

Со слов больного, родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту. Была вторым ребёнком в семье. После окончания школы поступил в училище, затем после его окончания устроился на работу. На данный момент негде не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания – ОРВИ, детские инфекции. Наследственность – со слов больного, у матери была ГБ.

Вредные привычки – курение в течение 10 лет.

Аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты, химические вещества отрицает.

Трансфузионный анамнез – отрицает.

Контакты с инфекционными больными отрицает, вирусный гепетит, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.