Учебная история болезни

22 23 24 25 26 27 28

Консультация аллерголога (от 5.11.06)

Консультация отоларинголога (от 10.11.06)

Консультация психиатра (от 7.11.06)

Консультации специалистов.

Рентгенография придаточных пазух носа (от 9.11.06)

Придаточные пазухи носа не изменены. Носовые ходы не прослеживаются из-за резкого утолщения слизистой оболочки.

Диагноз: Черты эмоциональной лабильности.

Жалобы на: кашель, заложенность носа по утрам, насморк.

ЛОР-status:

Нос: Слизистая оболочка розовая. Перегородка носа по средней линии. Нижние носовые раковины не увеличены, отёчны. Носовые ходы содержат слизь. Носовое дыхание свободное.

Глотка: Нёбные миндалины не увеличены. Патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки розового цвета.

Гортань: Слизистая оболочка розовая. Голосовые складки перламутрово-серые, подвижные, смыкаются полностью.

AD: Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка перламутрово-серая. Световой конус нормальный.

AS: Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка перламутрово-серая. Световой конус нормальный.

Исследование слуха: AD 6 м / 6 м AS.

Диагноз: Аллергичекий ринит.

С раннего детства атопический дерматит, аллергическая риносинусопатия. Бронхоспазмы около 1,5 лет. При аллергологическом обследовании выявлены выраженная реакция на домашнюю пыль, клеща домашней пыли, грибы мукор, физолус, физориум, пеницилиум.

(для студентов IV курсу)

Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________

Куратор _________________________

Студент _________ курса _______ дес.

______________________ факультета

Преподаватель ___________________

Днепропетровск 20 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______

Дата и год рождения _______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время поступления в клинику _________________________________________________

Кем направлен ____________________________________________________________________

Диагноз при направления ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основной ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б) сопутствующий _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В) осложнения ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания:

Жалобы при поступлении ___________________________________________________________

ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________

Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____

Ребенок родился: доношенный, недоношенный

Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________

Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________

Был приложен к груди ______________________________________________________________

Выписанный домой ________________________________________________________________

Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________

Искусственное вскармливание _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________

Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________

Аллергические реакции _____________________________________________________________

Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________

Данные про семью ребенка __________________________________________________________

Вредные привычки родителей _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________________

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка __________________________________________________________

Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________

Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________

Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________

Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________

Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________

Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________

Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________

Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки __________________________________________________________

Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________

Перкуссия легких

Сравнительная ____________________________________________________________________

Топографическая перкуссия _________________________________________________________

Подвижность _____________________________________________________________________

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________

Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________

Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________

Перкуссия сердца

Границы	Абсолютная	Относительная
Правая
Верхняя
Левая

Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________

АД _______________________________ мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________

Зев ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язык _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубы _____________________________________________________________________________

Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________

Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________

Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация ___________________________________________________________

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:

Слепой кишки _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сигмовидная ______________________________________________________________________

Поперечно-ободочная ______________________________________________________________

Желудка _________________________________________________________________________

Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________

Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________

Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области _________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________

Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диурез ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Развитие половых органов __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Менингиальные симптомы __________________________________________________________

Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________

Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________

Половая формула __________________________________________________________________

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

IV. ДНЕВНИК

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

(Завершающий диагноз)

Диагноз относительно классификации болезни

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: