Этапный или выписной эпикриз

Дневники курации

Протокол операции

Предоперационный эпикриз

Стандартный предоперационный эпикриз включает следующие основные разделы:

· Ф.И.О. больного

· Дату поступления

· Диагноз и его обоснование

· Показания к операции

· План операции

· Метод анестезии

· Группа крови и резус

· Согласие больного

Переписывается из истории болезни с указанием даты и названия операции. Следует понять смысл операции, её особенности, наличие технических интраоперацинных сложностей. Также необходимо представить ожидаемый результат операции, возможные послеоперационные осложнения и возможные меры их профилактики. В идеальном варианте желательно Ваше присутствие в операционной.

Обязателен ежедневный осмотр больного с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, артериального давления, оценкой всех систем организма и, особенно, локального статуса.

Обязательно отмечать динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается Вами, как средней или тяжёлой степени тяжести, необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо принимать решение о дальнейшей тактике ведения больного.

Каждые сутки послеоперационного периода, в зависимости от вида операции, имеют определённые особенности состояния больного, его лечения. В случае нестандартного течения послеоперационного периода необходимо учитывать возможность развития осложнений, что требует специфических профилактических мероприятий или, при уже развившихся осложнениях, своевременных диагностики и лечения. Для этого необходимо акцентировать внимание на соответствующих симптомах и проявлениях возможных осложнений (в соответствии с объёмом и сроками выполненной операции) и обязательно указывать наличие или отсутствие подобных симптомов.

Кроме того, в каждом дневнике пишутся назначения (препараты – на латинском языке).

Должен включать Ф.И.О. и возраст больного, дату его поступления, диагноз и данные, его подтверждающие, краткую характеристику течения болезни, наблюдаемые Вами особенности, характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или на данном этапе лечения. Необходимо указать Ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного, где и кем следует наблюдать, какие препараты принимать, как долго и в какой дозе. Перечислите необходимые реабилитационные мероприятия, включая санаторно-курортное лечение. Рекомендации о необходимом оперативном лечении в будущем, регулярность или частоту выполнения необходимых обследований. Прогноз, трудоспособность пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1