Паспортная часть

Титульный лист

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть

2. Жалобы больного при поступлении

3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Данные объективного обследования (Status praesens)

6. Локальный статус (Status localis)

7. Предварительный диагноз

8. Данные дополнительного обследования

9. Диагноз и его обоснование

10. Дифференциальный диагноз

11. План обследования и лечения

12. Предоперационный эпикриз

13. Протокол операции

14. Дневники курации

15. Этапный или выписной эпикриз

При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.

Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний. Например:

Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.

Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

· Ф.И.О. больного

· Дата и время поступления

· Дата выписки

· Пол

· Возраст (дата рождения)

· Место работы и профессия

· Место жительства

· Диагноз при поступлении

· Клинический диагноз

· Диагноз при выписке (заключительный диагноз)

· Дата и название операции