История болезни. Титульный лист учебной истории болезни

Титульный лист учебной истории болезни

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный образовательный центр «Хирургия»

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского

Зав. кафедрой: к.м.н., доц. Д.Э. Здзитовецкий

Преподаватель: к.м.н., доц. (асс.)

Ф.И.О. больного:

Возраст:

Основной диагноз:

Куратор:

Группа, факультет

Сроки курации:

Дата проверки

Оценка:

Красноярск, 2012

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

стационарного больного

Дата и время поступления _____________________________________

Дата и время выписки _________________________________________

______________________________________________________________

Отделение ____________________ палата N ______________________

Переведен в отделение ________________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

______________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

______________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

________________________________________ 2. Пол ______________

3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

до 1 месяца - дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____

______________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

______________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность _____________________

______________________________________________________________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского

______________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

______________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной _____________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

______________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ___________________________________

Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________

_______________________________________¦______________________

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

Стр. 2 ф. N 003/у

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного

заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и

послеоперационные осложнения.

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

Оперировал ____________

14. Другие виды лечения ______________________________________

______________________________________________________________

(указать)

для больных злокачественными новообразованиями - 1.

Специальное лечение; хирургическое (дистанционная

гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная

и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и

глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и

гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и

сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными

препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с

улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое

учреждение ___________________________________________________

название лечебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель

беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,

родильница.

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,

временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным

заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________

______________________________________________________________

19. Особые отметки ___________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Лечащий врач Зав. отделением

_________________________ ______________________________

подпись подпись

стр. 3 ф. N 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

приемного покоя

стр. 4 ф. N 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. N 003/у

Даты	ДНЕВНИК

стр. 6 ф. N 003/у

Карта N _______________ ______________________________

Ф., И., О. больного, N палаты

ЭПИКРИЗ

Подпись врача ______________________

стр. 7 ф. N 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

б) осложнение основного: _____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

в) сопутствующий: ____________________________________________

Подпись врача _____________________