Методические указания. По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

И.В. Маев, Т.М. Ляхова, В.А. Шестаков

По непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию

Всероссийский учебно-научно-методический Центр

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Работа в очаге инфекции на момент поступления в стационар (не пишется иностранными студентами)

Прогноз (для жизни, для дальнейшей трудовой деятельности)

Дифференциальный диагноз (с1-3 заболеваниями)

План лечения на момент курации (с обоснованием)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.Анализ мокроты на МБТ (методом люминисцентной микроскопии при поступлении и на момент курации, методом посева).

2.Клинический и биохимический анализ крови (при поступлении и на момент курации)

3.Общий анализ мочи

4. Компьютерная томография – при поступлении и на момент курации с оценкой динамики процесса.

5.Результаты бронхоскопии

6.Исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ

7.Консультация ЛОР и окулиста.

7.Клинический диагноз:

Основной

Осложнения основного

Сопутствующий

8 .Обоснование клинического диагноза

· Обоснование туберкулезной этиологии заболевания: наличие МБТ в биологических жидкостях (мокроте), нарастание чувствительности к туберкулину по данным туберкулиновых проб в динамике, контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе или по данным рентгенограмм, наличие социальных и медико-биологических факторов риска развития туберкулеза, нерегулярность плановых флюорографических исследований органов грудной клетки, неэффективность лечения антибиотиками широкого спектра действия, положительный результат противотуберкулезной терапии.

· Обоснование клинической формы туберкулеза: возраст больного, наличие и степень выраженности клинических синдромов: интоксикационного, бронхо-легочно-плеврального и легочно-сердечной недостаточности (в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования), характерный для данной формы рентгенологический синдром.

· Обоснование локализации: данные физикального обследования и данные методов лучевой диагностики.

· Обоснование фазы процесса: физикальные данные, степень выраженности клинических синдромов, степень выраженности воспалительных изменений по данным об. ан. крови, данные методов лучевой диагностики.

· Наличие или отсутствие МБТ – по приведенным результатам исследования биологических жидкостей (мокроты) на наличие кислотоустойчивых микобактерий.