16.11.2009
Лекция №6
Алгоритм лечения
Противомалярийные ЛП
Лечение
Диагностика
Классификация
Признаки 4-дневной
· инициальная лихоардка не характерна
· строгая периодичность приступов через 2 дня (72 ч)
· начало приступов в полдень
· озноб продолжителен и резко выражен
· постепенное развитие ГСМ и анемии
· длительное течение
· нефротический синдром и ХПН
· по проявлению
- манифестная
- инапарантная
· осложнения
- малярийная кома= церебральная форма малярии (отек или набухание головного мозга)
- ИТШ = малярийный алгид
- Hb-урическая лихорадка (ОПН + моча темная, при стоянии образуется грубый осадок)
- вторичная гипохромная анемия
- отек легких может быьт
- малярийный гепатит (вторичное раздражение печени
- разрыв селезенки (чаще при латентном течении)
· пребывание в очаге малярии (в т.ч Азербайджан, Таджикистан)
· нахождение в международных аэропортах или вблизи них
· гемотрансфузии
· типичная клиника (озноб, анемия, гепатоспленомегалия, желтушность, субиктеричность)
· исследование толстой капли крови
- просмотр 100 п/з (0,2 мл)
- порог обнаружения паразитов= 5 в 1 мкл.
· Мазок крови (идентификация вида плазмодия)
++++ (5000 и > паразитов в 1 мкл)
+++ (5000-500)
++ (500-50)
+ (5-50)
· Серология (РПГА, ИФА)
· ПЦР
· Предварительное. При подозрении на малярию. Назначают 1 суточную дозу шизонтоцидных ЛП (хлорохин)
· Купирующее. При трехдневной – хлорохин 1,5г
· Радикальное. При трехдневной – примахин в течение 14 дней, чтоб избавиться от брадиформ и поздних рецидивов.
· По химической структуре
- 4-аминохинолины (хлорохин= делагил, амодиахин)
- антибиотики (тетрациклины, доксициклин,клиндамицин, азитромицин)
- артемизины, на основе китайской полыни (артеметер)
· По механизму действия
· Клиника у ранее не болевших →
- взятие крови на мазок и толстую каплю
- предварительное лечение хлорохином
· При «-» результате → отмена ЛП, но берут повторные исследования крови каждые 8 часов при сохранении клиники
· При «+» результате:
- если нет злокачественности: постельный и полупостельный режим, засетчатые окна, хлорохин, а если сохраняется лихорадка, то → мефлохин и хинин (они более токсичны)
- если злокачественность → госпитализация в ПИТ и АРО. Начинают с парентерального введания хинина и интенсивной дезинтоксикации.
«сибирская язва. рожа»
зооноз бактериальная инфекция с контактным механизмом передачи, характеризующаясяя преимущественным пораженим наружных кожных покровов, но встречающаяся и в генерализованных формах.
Актуальность:
- можно использовать как биооружие
история:
- синонимы «священный огонь», «персидскйи огонь», «углевик»
- Андриевский С.С — заразил себя от больного животного и установил общность болезни у животных и людей
- впервые как нозологическая форма описана Поллендером
- возбудитель был выделен Кохом в чистой культуре
- Мечников, Минх — изучали иммуноглобулины и анатоксины.
Этиология:
- bacillus anthracis
- крупная грам-положительная палочка,
- неподвижна,
- образует споры и капсулу
- хорошо растет на питательных средах с аминокислотами
- вегетативные формы быстро погибают без кислорода и воздуха, при прогревании, под воздействием дез.средств
- вне организма при доступе кислорода образует споры, которые очень устойчивы во внешней среде
- в почве споры могут сохраняться десятки лет.
- термолабильный экзотоксин включает:
а) - эдематозный фактор (воспалительный, отечный)
б) - защитный (протективный) АГ, лишен токсичности, но является иммуногеном
в) - летальный фактор
- капсула обладает антифагоцитарной активностью и способствует фиксации на клетках хозяина.
- возбудитель чувствителен к пенициллину, тетрациклину, левомицетину, стрептомицину, неомицину.
Эпидемиология:
- эпидемиологическая обстановка по сибирской язве остается нестабильной в РФ
- последние 5 лет 43 случая заболеваний среди людей в РФ, из них 3 случая летальны
- наш регион в Краснодарском крае — эндемичный
- в РФ насчитывают около 35 стационарно-неблагополучных пунктов с почвенными очагами, в которых находятся скотомогильники.
- Источник инфекции:
- домашние животные,
- крупный и мелкий рогатый скот,
- свиньи,
- верблюды.
- Заражение при выпасе на пстбищах при попадании споровых или проросших вегетативных форм.
- Животное заразно в течение периода заболевания
- возбудител выделяется с мочой и калом животного
- полученное от больного животного сырье, изготовленные из него предметы представляют эпидемиологическую опасность в течение многих лет
- резервуар — почва («проклятые поля»)
- механизм и пути заражения для человека:
1 — контактный (через микротравмы кожи). Вегетативные формы
2 — алиментарный. Более редкий. Особенно если мясо недостаточно термически обработано.
3 — аэрогенный. При контакте с шерстью, при обработке вторичного сырья, при контакте с животными.
4 — трансмиссивный. (через укусы кровососов).
5 — от человека к человеку обычно не передается (возможно только при генерализованных формах, при пневмонии).
- Заражение наступает при:
- уходе за животными,
- обработке мяса,
- убое скота,
- при контакте с продуктами животноводства (шерсть, щетина, кожа, меховые изделия)
патогенез:
- входные ворота — кожа
- обычно внедряется в открытые участки (руки, голова, туловище, ноги)
- размножение в месте внедрения, формирование первичного аффекта.
- Экзотоксин — местные эффекты (серозно-геморрагическое воспаление с плотным отеком и некрозом)
- лимфогенный занос в регионарные лимфоузлы (с возможным развитием серозно-геморрагического или некротически-геморрагического воспаления). Лимоузлы резко не увеличены.
- гематоген распространение микробов по различным органам (чаще в мозг с развитием геморрагического энцефалита)
- у 99% поступление возбудителя в кровоток ограничивается бактериемией без генерализации.
- При аэрогенном инфицировании споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, попадает в медиастильные лимоузлы, где происходит размножение и накопление возбудителя
- лимфоузлы средостения некротизируются, что приводит к геморрагическому медиастиниту и бактериемии, в результате развивается геморрагическая сибиреязвенная пневмония (человек выдыхает много возбудителей в окружающую среду).
- При алиментарном инфицировании мяса споры проникают в подслизистую оболочку и регионарные лимфоузлы ЖКТ
- развивается кишечная форма, при которой возбудитель проникает в кровь и заболевание переходит в септическую форму
- диспептический синдр
клиника:
- инкубационный период до 8 дней (чаще 2-3 дня)
- клинические формы:
- кожная
- генерализованная (легочная и кишечная)
- чаще кожная форма (95%)
кожная форма:
- карбункулезная
- эдематозная
- буллезная
- эризипелоидная
стадии развития:
- пятно
- папула
- везикула
- пустула
- язва
локализация:
- руки
- лицо
- шея и затылок
- грудь, ключицы, титьки
- спина,живот
- очень редко — ноги
кожная форма:
- воспалительный вал (остальная кожа не гиперемирована)
- дочерние везикулы
- некроз в центре
- безболезненность
- неплотный отек (симптом Стефанского — симптом студневидного дрожания)
- на лице — приоткрытый рот, резкая отченость лица
легочная форма:
- острое начало
- тяжелое течение
- нередки летальные исходы даже при современном лечении
- сильные колющие боли в груди
- одышка
- цианоз
- тахикардия, снижение АД
в мокроте — примесь крови - над легкими — участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры (несоответствие тяжести состояния и клинической картины)
- смерть через 2-3 дня (от дыхательной недостаточности и ИТШ)
кишечная форма:
- общая интоксикация и лихорадка
- боль в эпигастрии
- понос и рвота с начала болезни
- присоединение геморрагического синдрома: в рвоте и испражненениях примеси крови
- вздутый и болезненный при пальпации живот
- прогрессирует ухудшение состояния, развитие ИТШ
- обычно переходит в сибиреязвенный сепсис (он может развиться из любой формы) с бактериемией и образованием вторичных очагов (менингита, поражения почек и печени, селезенки).
Диагностика:
- клинико-эпидемиологическая
- посевы (из пустулы,везикулы, мокрота, кишечное содержимое, кровь)
- ИФМ (экспрес)
- кожно-аллергическая проба с антраксином (вспомогательная)
- для исследования шкур, шерсти — реакция преципитации по Асколи
лечение:
1 — этиотропное
- пенициллин — по 12-24 млн в сутки
- доксициклин
- лекофлоксацин
- ципрофлоксацин
2 — специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин в/м 20-80 мл / сут после внутрикожной пробы
3 — патогенетическая (дезинтоксикация, ГКС)
4 — при кожной — асептические повязки, не используют ОВ.
Профилактика:
1 — ветеринарный и медико-санитарные
2 — экстренная профилатика антибиотиками при контакте
противоэпидемические мероприятия:
- в очаге дезинфекцию
- сжигание животных,
- трупы людей с подтвержденным диагнозом не вскрывают, засыпают хлорную известь в месте захоронения