Диагностика. - ОАК (лейкоцитоз, формула влево, СОЭ повышено)

Диагностика

· Лаборатория

- ОАК (лейкоцитоз, формула влево, СОЭ повышено)

- БАК (БОФ, СРБ, серомукоид, фибриноген)

- ОАМ (норма)

· Инструментальные

- рентгенография (ограничение подвижности нижнего края, признаки пневмонии, туберкулеза, высокое стояние купола диафрагмы)

- КТ

- латероскопия

- торакоскопия (+ биопсия)

Экссудативный

Может быть после сухого

Этиология:

1 – инфекционные заболевания (парапневмональный плеврит, микобактерии, палочка коха)

2 – неинфекционные причины

- онкология (первичный рак плевры – мезотелиома; метастазы в плевру, центральный или периферический рак легких, метастазы в легкие из простаты и яичников

- ТЭЛ

- заболевания ЖКТ (подпеченочные / внутрипеченочные абсцессы, острый панкреатит, перфорация пищевода инородным телом)

- СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит, средиземноморская лихорадка)

Стадии:

1 – экссудативная (длится 3 недели)

2 – стабилизация (у разных людей по-разному, выпот в одном и том же количестве)

3 – резорбции (выпот убывает, могут быть фибринозные сгустки)

Жалобы: те же +

- резкий синдром интоксикации

Объективно:

· Осмотр

- выпячивание межреберных промежутков

- реже кашель

- с больной стороны складка кожи толще

· Перкуссия

- линия Элиса-Дамуазо-Соколова (от позвоночника косо к лопатке, потом к животу), ниже нее – треугольник Раухфуса-Грокка.

- экссудат смещает органы средостения в здоровую сторону

- зона Шкодо (над экссудатом здесь обычный легочный звук / тимпанит, т.к легочная ткань поднимается экссудатом)

- ограничение экскурсии

· Пальпация

- очень ослаблено / отсутствует голосовое дрожание

- повышено сопротивление межреберных промежутков

· Аускультация

- ослаблено / отсутствует дыхание

- бронхиальное дыхание

- ШТП выше уровня экссудата. Его лучше слышно, если уложить больного на здоровый бок и занести руку больного бока за голову.

· Лаборатория

- ОАК (воспаление)

- выпот – общий анализ (3 пробирки)

· Инструментальные

- рентгенография (уровень жидкости, затемнение легочных полей)

- КТ

- УЗИ

- окончательно – пункция с биопсией. Серозный экссудат (утолщение плевры и лимфоцитарная инфильтрация), онкология (атипичные клетки), если подозрение на туберкулез, то лучше не делать, т.к опасно диссеминирование процесса.

- видеоторакоскопия с биопсией

В зависимости от локализации:

· Костальный (похоже на межреберную невралгию)

· Диафрагмальный (болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затрагивает нижние межреберные нервы → боль в эпигастрии

· Апикальный (боль вдоль руки по плечевому сплетению)

· между диафрагмой и реберной стенкой

· междолевой (боли нет)

дифференциальная диагностика:

· от левостороннего плеврита (ЭКГ)

· ОИМ (ЭКГ, БАК)

· Абсцесс в грудной и брюшной полостях

· межреберная невралгия (боль при наклоне в любую сторону) – сухой плеврит

· ЯЖД

· Острый холецистит,

· острый панкреатит

Плеврит при туберкулезе

3 варианта:

1 – аллергический

Вследствие гиперреактивности в ответ на туберкулез.

- выпот: в основном лимфоциты, единичные эозинофилы

- ОАК: эозинофильный лейкоцитоз

2 – перифокальный

- В плевре над очагом туберкулеза возникает плеврит. Микобактерий в экссудате нет (в первом случае тоже)

3 - плевральный

- Туберкелузный очаг не в паренхиме легких, а в плевре

- Есть микобактерии в экссудате

Плеврит при опухоли

- рак корня легкого / метастазы в легкие

- Может быть нормальная температура

- кахексия,

- понижен аппетитъ

- быстро накапливается жидкость (т.к диспротеинемия + м.б закупорка лимфатических сосудов опухолью → хилезный выпот)

- анемия

- нет спаечного процесса

- паранеопластический синдром

Мезотелиома:

- выбухание шейных вен засчет сдавления опухолью

- экссудат желтый, вязкий, слизистый, т.к есть гиалуроновая кислота

Синдром Мейкса: первичный опухолевый очаг в яичнике. Обр плеврит и асцит.

По частоте:

1 – рак легких

2- метастазы

3 – мезотелиома

4 – лимфосаркома, лимфогранулематоз

5 – синдром Мейкса

Плеврит при СЗСТ

СКВ:

- синдром полисерозита

- экссудат серозный, в нем могут быть лимфоциты

- при пункции – LE-клетки, антинуклеарные АТ

Ревматизм: экссудат серозный, много лимфоцитов

Ревматоид артрит: экссудат серозный, РФ

Дерматомиозит и склеродермия: реже. Серозный экссудат.

Плеврит при остром панкреатите

- лимфогенный занос ферментов в легкие

- экссудат серозный /геморрагический / смешанный, в нем – амилаза

- симптомы острого панкреатита

Плеврит и грибы

- Актиномицеты, аспергиллы, бластомицеты, гистиоплазмы, криптококки

- грибы в экссудате

Плеврит как осложнение пневмонии

- чаще всех

- возбудитель в экссудате (пневмококк, стафилококк, стрептококки)

- выраженная интоксикация

- чаще преобладает правосторонний выпот

- экссудат часто гнойный (много нейтрофилов)

Плеврит и синдром Дресслера

- пневмонит,перикадит,плеврит

- экссудат серозный

- аутоиммунная этиология

Плеврит и ТЭЛА

- причина — повышение проницаемости сосудов

- чаще транссудат, а если экссудат, то чаще геморрагический

Медикаментозный плеврит

- при длительном использовании антиаритмиков (новокаинамид)

- противотуберкулезные

- гормоны

- часто сочетание медикаментозного плеврита с поражением легких

Уремический плеврит

- при почечной недостаточности, вызванной продуктами азотистого обмена

- экссудат серозный / серозно-фибринозный / геморрагический

- в эксскдате может быть креатинин

- изменения в БАК характерно для ХПН

Эмпиема плевры = гнойный плеврит

- серозный экссудат → гнойный экссудат вследствие перехода инфекции из очага (например, абсцесса легкого)

- может быть при пневмонии (особенно стрептококковой), при туберкулезе

- в экссудате много нейтрофилов, фибриногена нет, мало глюкозы

- экссудат склонен к осумковыванию

- очень выражена интоксикация (до 39-40 температура): потливость, озноб, головная боль, общая слабость, миалгии, артралгии

- ОАК: лейкоцитоз, формула влево и резкое повышение СОЭ

Хилоторакс и плеврит

- этиология: повреждение грудного лимфатического протока в результате операции, травмы, сдавления опухолью или идиопатический хилоторакс

- экссудат молочно-белый, густой, без запаха, много триглицеридов (если ТГ > 110 г/л, то это 100% хилезный выпот, а если < 50 г/л, то 100% нехилезный, а если 110-50 г\л, то уточнить какой). Белки ищут электрофорезом.

- острое начало, быстро нарастает

- одышка

- тяжесть в пораженной половине грудной клетки

- боль менее выражена, т.к лимфа оказывает меньшее раздражающее действие на плевру, чем экссудат

- быстро скапливается лимфа → частые пункции для удаления

Псевдохилоторакс и плеврит

Отличия от хилоторакса:

- причины: туберкулез и СЗС

- выпот накапливается 3-5 лет

- утолщение плевры засчет основного заболевания, которое является причиной

- хиломикроны в экссудате при хилотораксе, при псевдохилотораксе – их нет

- нет триглицеридов (а при хилотораксе они были >110- г/л)