Комментарии. Не все просто обстоит и с диуретиками

ALLHAT – могильщик иАПФ?

A-АБ

Диуретики

Не все просто обстоит и с диуретиками. Хотя эти препараты наряду с БАБ действительно относятся к средствам, первыми зарекомендовавшими себя в качестве эффективных и безопасных препаратов при лечении АГ, у абсолютного большинства практикующих врачей в отношении их сложился ряд стереотипных представлений. В 80-е годы минувшего столетия считалось, что диуретики не уменьшают осложнения ИБС из-за метаболических эффектов (увеличение в крови концентрации холестерина, глюкозы и мочевой кислоты) и поэтому не могут рассматриваться как средства первой линии в лечении АГ. В середине 90-х годов все же было показано, что монотерапия диуретиками или в комбинации с БАБ сопровождается уменьшением числа осложнений ИБС, развития ХСН, ГЛЖ при умеренном повышении концентрации холестерина, незначительном росте числа новых случаев диабета, а гипокалиемия, если и развивается, не приводит к значимым нарушениям ритма. В целом же на протяжении 90-х годов сформировалось представление, что диуретики – это средства, относящиеся все-таки к первой линии лечения АГ, но при отсутствии сопутствующей патологии, а в случае же применения комбинированной терапии они имеют стабильное, но отнюдь не обязательное присутствие в наборе используемых средств. Так ли это – один из вопросов, поставленных перед ALLHAT.

• Диуретики ("старые" препараты), БКК и иАПФ ("новые" препараты) одинаково эффективны в предотвращении летальных исходов от ИБС и нефатальных ИМ, а также общего числа летальных исходов у больных АГ.
• Диуретики в сравнении с БКК лучше предотвращают развитие ХСН и одинаково эффективны в предотвращении развития ОКС.
• Диуретики в сравнении с иАПФ лучше снижают АД, предотвращают инсульты и ХСН у представителей негроидной расы, а также лучше снижают АД и риск развития ХСН у пожилых.
• Диуретики в сравнении с ИАПФ вызывают большее количество метаболических сдвигов.

• Использование альфа-адреноблокаторов в сравнении с диуретиками и иАПФ приводит к развитию большего числа сердечно-сосудистых осложнений, особенно ХСН.

Более того, иАПФ лизиноприл также увеличивал риск развития инсульта (относительный риск 1,15; 95% доверительный интервал от 1,02 до 1,30; р=0,02) и СН (относительный риск 1,19; 95% доверительный интервал от 1,07 до 1,16; р<0,001) по сравнению с хлорталидоном.

Некоторые комментарии по поводу исследования. Во-первых, 90% больных до рандомизации получали АГП, чаще всего диуретики. Таким образом в исследовании ALLHAT по существу сравнивали эффект продолжения терапии диуретиками с эффектом замены диуретиков на препарат другого класса. В результате часть больных с латентной или компенсированной СН, находившихся на терапии диуретиками, лишались необходимого препарата, если при рандомизации они не попали в группу получавших хлорталидон.

Во-вторых, достигнутый уровень систолического АД при применении доксазозина был выше, чем при использовании хлорталидона (+2,0 мм рт. ст.); при применении амлодипина и лизиноприла – выше на 1,1 и 2,3 мм рт. ст. соответственно. Возможно, этими обстоятельствами можно объяснить, почему кривые Каплана–Майера для СН начинают расходиться сразу после рандомизации, а для инсульта – через 6 мес.

В-третьих, симпатолитики (атенолол, клонидин, резерпин), которые по усмотрению врача добавляли к изучавшимся АГП, потенцируют антигипертензивный эффект диуретиков в значительно большей степени, чем эффект иАПФ или a₁-адреноблокаторов.

В-четвертых, примерно 30% больных в исследовании ALLHAT были представителями негроидной расы, у которых, как известно, диуретики гораздо эффективнее снижают АД, чем иАПФ.