Показания. Для лечения большинства кардиологических больных и для пациентов с ХСН особенно символом успешного лечения в последней четверти XX века стали препараты из

Классификация

ИАПФ

Комбинация Д и иАПФ

Для лечения большинства кардиологических больных и для пациентов с ХСН особенно символом успешного лечения в последней четверти XX века стали препараты из группы иАПФ. Попробуем коротко проанализировать причины их ошеломляющих успехов и представить себе их перспективы и место в лечении кардиологических пациентов в новом XXI веке.

иАПФ (в настоящее время их насчитывается около трех десятков), представляя единый класс, вместе с тем отличаются друг от друга по типу связывания с ферментом, прочности связывания, наличию или отсутствию пролекарства, длительности действия, путям элиминации или экскреции (см. таблицу).

Механизм действия

иАПФ – это название класса препаратов, применяемое для обозначения группы ЛС, оказывающих действие через конкурентное ингибирование АПФ. иАПФ действуют, связывая активный каталитический фрагмент фермента и блокируя тем самым переход ангиотензина I в биологически активный пептид А-II. Хотя иАПФ были первоначально созданы для ингибирования АПФ и таким образом для снижения уровня А-II в плазме крови, они оказывают гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы. Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования A-II локально – так называемые тканевые или локальные ренин-ангиотензивные системы. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники. Открытие тканевых ренин-ангиотензивных систем означает, что локально формируемый внутри или около сосудистой стенки А-II оказывает вазоконстриктивное действие и атерогенные эффекты. Поэтому хронический гипотензивный эффект иАПФ связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого или тканевого АПФ. Вместе с тем функциональные взаимоотношения между локально формируемым А-II и системной регуляцией РААС до сих пор не установлены.

Применима ли существующая классификация иАПФ для практической медицины? На самом деле, практически никаких различий в действии препаратов разных классов не обнаружено, поэтому все классификации также бессмысленны для клинициста. На практике учитывается обычно лишь путь выведения – через почки или ЖКТ. При нарушении выделительной функции, что наблюдается при заболеваниях почек, сердечной недостаточности, у лиц пожилого возраста, применение препаратов с преимущественно почечным путем выведения может вызвать кумулятивный эффект, который легко предотвратить, назначив ингибиторы АПФ с двойным путем выведения.

Все существующие в настоящее время иАПФ можно рассматривать как одинаково эффективные для снижения артериального давления, а выбор того или иного препарата в конкретных клинических ситуациях должен базироваться на результатах крупных рандомизированных исследований.

Назначая пациенту иАПФ, необходимо учитывать, лицензирован ли препарат для лечения конкретной патологии, доказана ли его эффективность по конечным жестким точкам и насколько оптимальна доза препарата. В настоящее время большинство специалистов считают, что в отношении таких показаний, как АГ и СН, благоприятные эффекты иАПФ являются эффектами класса. Наиболее широкий список показаний к применению имеют эналаприл и рамиприл. Эти иАПФ применяют как при АГ и ХСН, так и при ИБС, включая ОИМ, а также СД. Рамиприл применяют и для профилактики инсульта. Каптоприл, лизиноприл, фосиноприл, квинаприл и спираприл используют преимущественно при АГ и ХСН. Трандолаприл, кроме этого, показан при ИБС. Цилазаприл назначают в основном при АГ. Периндоприл в силу слабого гипотензивного действия (отсутствие эффекта первой дозы) лучше назначать только при хронической недостаточности кровообращения. Моэксприл показан женщинам в менопаузе, страдающим АГ.

Что касается таких новых показаний, как ИБС (хронические формы), постинсультные состояния, то преимущества тех или иных препаратов могут быть выявлены в соответствующих исследованиях (как уже выявлены преимущества для рамиприла и периндоприла при ИБС с высоким риском). Вероятно, можно говорить и об эффекте класса по влиянию на прогноз при некоторых состояниях (сердечная недостаточность), но эквивалентность безопасности препаратов пока не подтверждена, поэтому и формулировки остаются неопределенными – в конкретных клинических ситуациях рекомендуется назначать те иАПФ, которые уже доказали свою эффективность и безопасность.