Лабораторные методы исследования

Диагностика

а. Анамнез. Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1—4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

(1) а-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев.

(а) Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной а-амила­зы выявляют острый панкреатит.

(б) В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание а- амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности а-амилазы.

(в) Циркулирующую в крови а-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.

(2) Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о наличии панкреатита.

в. Рентгенологические и специальные методы исследования

(1) Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения.

(а) Кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.

(б) Скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы.

(в) Размытые тени подвздошно-поясничных мышц {т. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

(г) Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от под­желудочной железы.

(д) Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те кишки.

(2) УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

(а) При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анато­мию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).

(3) КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способ­ность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

(4) Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют уси­ление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чрев­ного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

(5) Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

(6) Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк же­лудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

2. Прогноз

а. Признаки, выявляемые при поступлении

(1) Возраст старше 55 лет.

(2) Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х10⁹/л.

(3) Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

(4) Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

(5) Содержание ACT более 25 МЕ/л.

б. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления

(1) Падение Ht на 10%.

(2) Повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

(3) Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

(4) р О, ниже 60 мм рт.ст.

(5) Дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

(6) Потери жидкостей в третье пространство.

Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.

(1) Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

(2) Общие эффекты (например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы; серде­чно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.

а. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

(1) Лечебное голодание в течение 2 сут, введение растворов глюкозы, Рйнгера-Локка в объёме 1,5-2 л, литической смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсирован­ный диурез.

(2) Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

(3) Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

(4) Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

(5) Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в удовлетворительном состоянии.

б. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реани­мационном отделении.

(1) Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на в/в вводят растворы глюкозы, Рйнгера-Локка, бикарбоната натрия, реополик- люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

(2) Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее действие и — главное! —тормозят синтез протеолитичес- ких ферментов.

(3) Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).

(4) Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

(5) Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (груп­па карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

(6) Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудоч- ная гипотермия.

(7) Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2~10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

(8) Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция, см. подробнее в главе 10 VI) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

(9) Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов.

(10) В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

3. Хирургическое лечение панкреонекроза

а. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симпто­мы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболе­вание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

б. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего жёлч­ного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и жёл­чи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического про­цесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

в. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в соче­тании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

г. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и гемор­рагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического про­цесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

д. В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижа­ет летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемо­динамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Её лучше выпол­нять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа при­меняют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.