Унифицированная лекция на тему: «Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Гигиена беременных. Основы перинатологии»

При распознавании беременности используют совокупность данных опроса (анамнеза) и объективного обследования.

Опрашивая беременную, выясняют:

а) паспортные данные;

б) причины заставившие женщину обратиться к мед. помощи;

в) наследственность и перенесенные заболевания;

г) менструальную функцию;

д) секреторную и половую функцию;

е) детородную функцию (которая по счёту беременность, течение и исход предыдущих беременностей, характер предыдущих родов, послеродовых периодов);

ж) условия труда и быта.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.

Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. Например, при маленьком росте беременной можно предположить наличие узкого таза, при недоразвитии молочных желез и слабой растительности на половых органах можно предполагать недоразвитие и половых органов.

Отёки, бледность кожи и видимых слизистых являются признаками серьёзных заболеваний и т. д.

После осмотра производят исследование сердца, лёгких и органов брюшной полости по общепринятой методике (пальпация, перкуссия, аускультация).

Затем приступают к специальному акушерскому исследованию.

При распознавании ранних и поздних сроков беременности пользуются разными методами исследований.

В ранние сроки диагноз беременности устанавливается на основании предположительных и вероятных признаков. При необходимости применяют тест на беременность и УЗИ – исследование.

Предположительные признаки беременности:

• перемены в аппетите, тяготение к определённым блюдам, веществам, тошнота, рвота по утрам;
• изменение обонятельных ощущений;
• изменения со стороны НС: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
• пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности:

• прекращение менструации;
• синюшность слизистой влагалища и шейки матки;
• изменения величины, формы и консистенции матки;
• появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы.

Выявление вероятных признаков беременности производится путём: а)осмотра наружных половых органов и слизистой входа во влагалище; б) исследования при помощи зеркал; в) двуручного влагалищного исследования; г) ощупывания молочных желез и выдавливания молозива.

На наличие беременности указывают следующие признаки выявленные при двуручном исследовании:

• увеличение матки (заметно с 5-6 недели беременности);
• симптом Гегара (размягчение в области перешейка матки);
• признак Снегирёва (лёгкая изменяемость консистенции матки);
• признак Пискачека (ассиметрия матки в ранние сроки беременности);
• признак Губарева и гаусса (лёгкая смещаемость шейки матки);
• признак Гентера (усиленный перегиб матки кпереди).

Диагностика поздних сроков беременности.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные признаки беременности:

• прощупывание частей плода;
• ясные сердечные тоны плода;
• объективная регистрация сердечной деятельности плода методами ЭКГ, ФКГ, УЗИ;
• движения плода;
• рентгенологическое изображение скелета плода (сейчас практически не делается);
• ультразвуковое изображение плода.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид и предлежание плода.

Членорасположение плода это отношение его конечностей и головки к туловищу.

Положение плода это отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

Позиция плода это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

Вид позиции это отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Предлежание плода это отношение крупной части плода ко входу в таз.

Предлежащей частью плода называется та часть плода, которая ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Основными методами акушерского исследования во второй половине беременности и в родах являются пальпация и аускультация живота беременной, измерение таза.

Пальпируют живот применяя последовательно четыре приёма наружного акушерского исследования (Леопольда).

Первым приёмом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки.

Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода (позиция, вид плода).

Третьим приёмом определяют предлежащую часть плода.

Четвёртым приёмом дополняют предыдущий, определяя уровень стояния предлежащей части.

Аускультация живота беременной (выслушивание сердцебиения плода) производится акушерским стетоскопом с начала второй половины беременности. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны его спинки, ближе к головке.

Определение срока беременности и даты родов.

Беременность у женщин в среднем продолжается 280 дней, т.е. 40 недель и 10 акушерских месяцев.

Для определения срока беременности и родов имеют значение сведения о времени последней менструации и первого шевеления плода.

Для вычисления срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (по формуле Негеле от даты п/м отнимают 3 мес. и прибавляют 7 дней)

Первое шевеление первобеременные ощущают с 20 недели, повторнобеременные с 18 недель, поэтому предполагаемый срок родов узнают прибавив к дате первого шевеления у первобеременных 5 акушерских месяцев, и 5,5 акушерских месяцев у повторнобеременных.

Если в первые месяцы срок беременности устанавливают по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании, то после третьего месяца определяют высоту стояния дна матки, позднее измеряют объём живота и выясняют размеры внутриутробного плода.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕБЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

(выписка из приказа МЗ РК №593 от 27 августа 2012 года «Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»).

6. При первом обращении женщины по поводу беременности и при желании сохранить ее, врачу акушер-гинекологу необходимо:

тщательно ознакомиться с анамнезом, выяснить наличие у родственников социально значимых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез, психические расстройства, онкологические заболевания и др.), многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями;

обратить внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинекологические), операции, переливания крови и ее компонентов;

изучить особенности репродуктивной функции;

использовать информацию соответствующих регистров, выяснить течение и исход предыдущих беременностей (преэклампсии, эклампсии, невынашивания, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, преждевременные роды, осложнения после родов и абортов, случаи ранней неонатальной смертности, младенческой смертности, использование различных методов контрацепции);

уточнить состояние здоровья супруга, группу крови и резус принадлежность;

изучить характер производства, где работают супруги, вредные привычки;

осуществить раннюю постановку на учет и регистрацию в день выявления беременности врачом акушер-гинекологом;

ранний охват беременных до 12 недель для своевременного обследования;

выяснить наличие противопоказаний к вынашиванию беременности;

использовать возможность получения информации из регистра беременных о течении предыдущих беременностей и ранее выявленных соматических заболеваниях;

соблюдать протоколы диагностики и лечения в области охраны репродуктивного здоровья.

7. Допускается ведение физиологической, неосложненной беременности акушеркой.

8. При ведении беременности необходимо обеспечить:

первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, HBsAg (гепатит В), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) с информированного согласия пациентки);

бактериоскопию мазка на степень чистоты - по показаниям;

исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода проводить в сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней;

трехкратный скрининг ультразвукового исследования (далее - УЗИ) в сроках 10-14, 20-22, 32-34 недель беременности;

осмотр участкового терапевта (ВОП) при первом посещении, в сроке беременности 30 недель и по медицинским показаниям. В случае медицинских показаний участковый терапевт (ВОП) направляет беременную к профильным специалистам, при наличии экстрагенитальной патологии беременные подлежат диспансеризации;

направление беременной в школу по подготовке к родам;

персонифицированное ведение регистра беременных с внесением в него всех результатов лабораторно-диагностических исследований и консультаций.

9. Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении.

10. После получения результатов обследования:

1) определяется принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по:

невынашиванию;

развитию преэклампсии, эклампсии;

задержке развития плода;

обострению экстрагенитальных заболеваний;

кровотечению;

разрыву матки;

развитию гнойно-септических осложнений;

врожденному пороку развития и хромосомной патологии у плода;

2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода.

11. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посещении беременной врача акушера-гинеколога.

12. В форме № 111/у врач или акушерка отражает состояние женщины во время каждого визита, заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной в зависимости от характера телосложения (подсчитать индекс массы тела). Необходимо вести учет пациенток с отклонениями в индексе массы тела.

13. Форма № 111/у хранится в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации.

14. В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших.

15. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой, которая должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям - патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

16. К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры.

17. Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальной патологии, определяется комиссионно врачебно-консультативной комиссией территориальной поликлиники в соответствии с Правилами проведения искусственного прерывания беременности, утвержденными приказом МЗ РК от 30 октября 2009 года за № 626, зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5864.

18. Врач акушер-гинеколог и акушерка осуществляют контроль за своевременной госпитализацией беременной женщины.

19. Беременные с акушерскими осложнениями госпитализируются в отделение патологии беременности организации родовспоможения с учетом принципов регионализации перинатальной помощи. При наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется госпитализация беременных в специализированные отделения по профилю.

20. Беременные, не требующие круглосуточного наблюдения, направляются в дневной стационар по показаниям.

21. Врач акушер-гинеколог выдает беременным справки перевода на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу согласно врачебного заключения о переводе беременной на другую работу по форме 084/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907.

Перевод на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу осуществляется при любом сроке беременности в соответствии с врачебным заключением и трудовым законодательством.

22. Врач акушер-гинеколог выдает листы временной нетрудоспособности по беременности, родам в соответствии с действующим законодательством.

23. Листы нетрудоспособности регистрируются в книге регистрации листков нетрудоспособности по форме № 036/у, утвержденной приказом МЗ РК № 907. Беременным учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка в книге справок о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию (форма № 095/у).

24. Комплекс обязательного повторного обследования в сроке 30 недель включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ с информированного согласия пациента, бактериоскопическое исследование мазка содержимого влагалища на степень чистоты. Необходима повторная консультация терапевта, консультация других специалистов - по показаниям.

25. Обследованию на ВИЧ экспресс - тестом, с последующим обследованием в твердофазном иммуноферментном анализе (далее - ИФА), подлежат беременные поступившие:

в организации родовспоможения без 2-х кратного обследования на ВИЧ-инфекцию или обследованные однократно - более 3 недель до поступления на роды;

на роды с неизвестным ВИЧ-статусом;

на роды без обменной карты.

26. Предполагаемый метод и уровень родоразрешения определяется до срока 36-37 недель беременности.

27. Доплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса и другие функциональные методы диагностики (кардиотокография, определение биофизического профиля) плода проводятся беременным - по показаниям.

28. В случае смены беременной места жительства необходимо ее дальнейшее наблюдение у врача или акушерки по месту фактического проживания. Запись об отъезде беременной фиксируется в медицинской документации (форма № 111/у и форма № 113/у).

29. Медицинское обслуживание родильниц в домашних условиях (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из акушерского стационара. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводит врач.

Активному патронажу также подлежат родильницы по сведениям родовспомогательных стационарных организаций (телефонное или письменное извещение) при осложненном течении послеродового периода.

30. Во время патронажа осуществляется опрос, объективный осмотр родильницы, измерение АД, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желез и живота, оценка выделений из половых путей. Вагинальное исследование производится по показаниям. С родильницами проводится разъяснительная работа по наступлению новой беременности в период кормления ребенка, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции.

31. Посещение родильницей акушерско-гинекологического отделения (кабинета) проводится на 10-е и 30-е сутки после родов.

32. Дополнительный послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинеколог акушерско-гинекологического отделения (кабинета) или родовспомогательной организаций, где произошли роды в случае осложненных родов.

33. Выписка из истории родов, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в форму 111/у.

34. Все формы № 111/у до конца послеродового периода (42 дня) хранятся в специальной ячейке картотеки «родильницы». По окончании послеродового периода в форме № 111/у оформляется послеродовый эпикриз с указанием метода контрацепции и даты флюрорографии.

35. Все родильницы в послеродовом периоде до выписки из родильного дома проходят флюорографическое обследование органов грудной клетки.

36. Диспансеризация родильниц с факторами риска, после осложненных родов, оперативных вмешательств, перинатальных потерь проводится в течение одного года по месту прикрепления беременности совместно с профильными специалистами.

ГИГИЕНА И ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Здоровая женщина обычно хорошо переносит беременность и полностью сохраняет работоспособность. Однако несоблюдение гигиенических требований и правил питания, нарушение режима в работе и быту, переутомление и другие неблагоприятные факторы внешней среды могут нарушать нормальное течение беременности.

Общий режим беременной имеет некоторые особенности. Здоровая беременная может выполнять обычную работу. Однако если работа связана с подъемом тяжестей, чрезмерным напряжением мышц, вибрацией, химическими веществами, то в таких случаях режим труда беременной регулируется в законодательном порядке: с самого начала беременности женщину должны перевести на более легкую работу, освободить от труда в ночное, сверхурочное время и командировок.

У большинства женщин с начала беременности появляется повышенная потребность в сне, поэтому беременная должна спать не менее 8—9 ч в сутки. Постельное белье нужно менять не реже одного раза

в неделю.

Половые сношения во время беременности должны быть ограничены. Не рекомендуется половая жизнь в первые 2—3 мес беременности, так как она способствует самопроизвольному аборту, и в последние 2 мес беременности из-за опасности занесения патогенной флоры в половые пути женщины.

Беременной запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Ей следует остерегаться гриппа и других инфекционных заболеваний, представляющих серьезную угрозу для нее и плода.

Одежда беременной должна быть удобной, свободной, чистой. Необходимо избегать стеснения грудной клетки и живота, особенно во второй половине беременности. Бюстгальтеры должны быть удобными, не сдавливающими молочные железы, из хлопчатобумажной ткани. Специальный бандаж во второй половине беременности рекомендуется носить при чрезмерном растяжении передней брюшной стенки многорожавшим женщинам, а также при крупном плоде, многоплодии и склонности к невынашиванию беременности. Обувь, как и одежда, должна быть удобной, на широком каблуке. С целью предупреждения застойных явлений в нижних конечностях, особенно при варикозном расширении вен, не рекомендуется находиться длительное время в вертикальном положении. Полезным является ношение в течение дня эластичных бинтов или чулок.

Гигиенический уход за телом способствует усилению кожного дыхания и выведению с потом вредных для организма продуктов обмена веществ. Кроме ежедневных водных процедур, беременная должна не реже одного раза в неделю мыться теплой водой с мылом под душем. Важно тщательно следить за полостью рта, состоянием зубов и производить необходимую санацию.

Особое внимание во время беременности нужно уделять туалету наружных половых органов. Беременная должна подмываться два раза в день. Спринцевания во время беременности противопоказаны. При наличии патологических выделений из половых путей проводится специальное лечение в женской консультации.

Подготовка молочных желез

Подготовка молочных желез к кормлению ребенка состоит в ежедневном обмывании их во время беременности водой комнатной температуры, растирании махровым полотенцем и воздушных ваннах перед сном в течение 10—15 мин.

При плоских или втянутых сосках рекомендуется массировать их 2—3 раза в день по 3—4 мин. Подобную процедуру начинают с 34—35-й недели беременности. Перед тем как массировать сосок, необходимо тщательно вымыть руки. Ногти должны быть коротко острижены. Пальцы рук и сосок посыпают тальком. При массаже сосок захватывают двумя пальцами и вытягивают, начиная от околососкового кружка к верхушке соска с одновременным легким' круговым массажем.

Питание беременной

Питание беременной имеет исключительно большое значение для сохранения ее здоровья и нормального развития плода. В первой половине беременности особая диета не нужна. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, содержащей в достаточном количестве все основные питательные вещества. Организм беременной нуждается в большом количестве белка, так как они расходуются на построение организма плода. Белками наиболее богаты мясо, творог, рыба, яйца, молоко, а из растительных продуктов - горох, фасоль, капуста, овсяная, гречневая крупа. Возмещение энергетических затрат обеспечивается жирами, из которых наиболее хорошо усваиваются организмом сливочное и растительное масло, сливки, сыр, сметана, а также углеводами, содержащимися в овощах, фруктах, хлебных продуктах. Однако избыточное употребление углеводов ведет к чрезмерному увеличению массы тела беременной и плода.

Организм беременной в большей степени, чем обычно, нуждается в минеральных солях, особенно в кальции, фосфоре, расходуемых на построение скелета плода. Эти соли содержатся во всех продуктах животного и растительного происхождения. Лучшими источниками кальция являются молоко и молочнокислые продукты, творог, сыр, яичный желток.

Во время беременности увеличивается потребность в солях железа, витаминах. Много витаминов содержится в свежих фруктах, ягодах, овощах. Зимой и весной при недостатке свежих овощей и фруктов беременной рекомендуется периодически принимать комплекс витаминов, выпускаемых в виде драже. Много витаминов содержится в шиповнике, которым можно пользоваться круглый год.

Во второй половине беременности в отличие от первой пища должна быть преимущественно молочно-растительной. Ограничиваются мясные супы и бульоны, часть мяса заменяют творогом. Запрещаются острые и соленые, жареные блюда. Общее количество поваренной соли, поступающей в организм за сутки, следует ограничить до 5-8 г, а жидкости -до 1 - 1,5 л. Во второй половине беременности необходимо особенно тщательно следить за массой тела, прибавка которой не должна превышать 300—350 г в неделю.

Всем женщинам при нормальном течении беременности рекомендуется гигиеническая гимнастика, которая способствует укреплению мышц всего тела, особенно передней брюшной стенки и тазового дна, положительно воздействует на эмоциональную сферу, благоприятно влияет на организм не только матери, но и плода. Физические упражнения назначает врач женской консультации после тщательного обследования беременной. Занятия проводятся с группами по 4-5 человек непосредственно под руководством методиста по лечебной физкультуре или специально подготовленной медицинской сестрой. Беременная женщина, посещая занятия по лечебной физкультуре в женской консультации, может в полном объеме или с ограничением ежедневно выполнять их самостоятельно дома. Общая продолжительность занятий не должна превышать 15-25 мин. Теми выполнения упражнений медленный и плавный: беременным следует избегать физических упражнений, связанных с резкими движениями, сотрясениями тела, значительным утомлением.

Для беременных женщин предложено много разных специально подобранных комплексов физических упражнений. Главным элементом всех комплексов является дыхание: с него начинается и им кончается каждое упражнение. Упражнения выполняют стоя, лежа, сидя. В положении стоя рекомендуются ходьба, дыхательные упражнения, повороты и вращение туловищем, наклоны (вперед, назад, в стороны), отведение ног и рук. В комплексе упражнений сидя используются повороты, наклоны вперед к ногам, разведение и сведение, сгибание и разгибание ног Физические упражнения, выполняемые лежа, включают приподнятие и опускание таза, отведение и приподнятие ног, сгибание и разгибание ног и др.

Комплексы физических упражнений меняются в зависимости от срока беременности. В конце беременности рекомендуются преимущественно упражнения в положении лежа, исключающие значительное напряжение. Занятия физкультурой не должны вызывать чувства усталости, учащения сердцебиения или затруднения дыхания. При появлении подобных жалоб необходимо обратиться к врачу.

ОСНОВЫ ПЕРИНАТОЛОГИИ

Перинатология - это новая самостоятельная наука, которая занимается вопросами охраны здоровья плода и новорожденного в перинатальном периоде. Перинатальным, или околородовым, называется период с 22-й недели беременности до 7-го дня жизни (168 ч) новорожденного. Основная задача перинатологии заключается в" снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Показатель перинатальной смертности состоит из двух компонентов: мертворождаемости (смерть плода, наступившая в процессе беременности и в родах, т. е. анте- и интранатально) и ранней неонатальной смертности (смерть ребенка, наступившая в первые 168 ч после рождения). Этот показатель рассчитывается на 1000 родившихся детей, т. е. в °/оо. Перинатальная смертность в отдельных странах мира колеблется в широких пределах - от 7 до 50°/оо. Среди ее причин основное место занимают гипоксия плода и асфиксия новорожденного, родовой травматизм и аномалии развития плода.

Перинатология объединила акушерство и микропедиатрию, в связи с чем специалисты-перинатологи должны хорошо знать как акушерство, так и неонатальный период развития новорожденного. Поскольку многие осложнения внутриутробного развития начинаются и должны предупреждаться значительно раньше 22-й недели беременности, то перинатологи практически занимаются изучением антенатального развития плода с момента оплодотворения до наступления беременности.

Развитие и совершенствование перинатологии тесно связаны с прогрессом биологических наук и внедрением в клиническую практику современной диагностической аппаратуры, что требует от акушерок и медицинских сестер более глубоких знаний процессов, происходящих в организме плода, а также приобретения навыков работы с современными приборами для диагностики и лечения плацентарной недостаточности, критических состояний новорожденного и др.

Дополнительный материал.

По времени возникновения выделяют антенатальную (дородовую), интранатальную (возникшую во время родов) и постнатальную (послеродовую), или раннюю неонатальную, патологию.

Механизм возникновения П. п. сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в системе мать — плацента — плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм беременной к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного. Фетоплацентарная недостаточность во время беременности ведет к развитию хронической гипоксии, гипотрофии, функциональной незрелости. сопровождается снижением жизнеспособности плода и возможностью развития асфиксии новорожденного, энцефало- и пневмопатии. По данным различных исследователей, среди причин гибели плода и новорожденного в перинатальном периоде первое место занимает асфиксия новорожденного, второе — врожденные пороки развития, третье — нарушения дыхания, внутриутробная инфекция и внутричерепная родовая травма.

Развитию П. п. способствуют патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.

Среди факторов, приводящих к патологии и гибели плода до родов (в период после 22 недели), основными являются токсикоз второй половины беременности, резус-конфликт и перенашивание беременности. При осложненном течении беременности (экстрагенитальные заболевания, поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности) плод часто испытывает кислородную недостаточность, у него наблюдаются метаболические нарушения и изменения водно-соленого обмена. При перенашивании беременности у новорожденных в период адаптации превалируют изменения водно-солевого обмена в виде гиперкалиемии и эксикоза. У детей, рожденных женщинами с пороками сердца и поздним токсикозом беременных, обнаруживаются метаболический ацидоз, гипопротеинемия со снижением содержания в крови альбуминов и глобулинов. При наличии у матери сахарного диабета возможны нарушения углеводного и липидного обмена у новорожденного, причем наблюдающаяся при этом гипогликемия сопровождается высоким катаболизмом белка, что приводит к гипопротеинемии и изменениям водно-солевого обмена.

Такие заболевания и патологические состояния эндокринной системы матери, как диффузный токсический зоб, болезнь Иценко — Кушинга, дисфункция яичников и коры надпочечников, оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного: у детей отмечают нарушения деятельности ц.н.с., сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Заболевания крови у беременной, например гипохромная анемия и тромбоцитопеническая пурпура, особенно иммунная форма, сопровождаются проявлениями анемии и тромбоцитопении у новорожденных. Миастения у матери обусловливает возникновение у новорожденного неонатального миастенического синдрома.

Внутриутробная инфекция, по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных: 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития. Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями. основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности в ранние сроки, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.

Заражение плода кишечной палочкой происходит главным образом восходящим путем при воспалительных заболеваниях у беременной (кольпит, пиелонефрит). Коли-бактериальная инфекция может повлечь за собой как гибель плода, так и рождение ребенка с проявлениями сепсиса, менингита и менингоэнцефалита. Возрастает роль стрептококка группы В, как возбудителя внутриутробной и ранней постнатальной инфекции, которая может протекать как сепсис или менингит.

Клинически врожденная бактериальная инфекция может носить локальный характер (конъюнктивит, отит), а также протекать в форме сепсиса. Внутриутробные инфекции, особенно бактериального происхождения могут протекать с клинической картиной тяжелых гипоксических состояний и быстро приводить к гибели детей. Среди бактериальных внутриутробных инфекций встречаются листериоз и сифилис. Листериоз является относительно редким заболеванием, для которого характерны воспалительные очаги в печени, селезенке, легких, почках, надпочечниках, в мозговых оболочках и веществе головного мозга, а также в желудочно-кишечном тракте. В воспалительных очагах выявляется возбудитель инфекции. При врожденном сифилисе специфический гранулематозный процесс возникает в коже, селезенке, печени, легких и ц.н.с. плода. В очагах воспаления иногда обнаруживаются трепонемы.

Внутриутробное инфицирование дрожжеподобными грибками чаще происходит в результате аспирации содержимого родовых путей во время родов и значительно реже в антенатальном периоде. Очаги поражения локализуются в органах дыхания или в желудочно-кишечном тракте, а также нередко в головном мозге.

При поражении плода в антенатальном периоде вирусом герпеса в печени и легких плода развиваются очаги альтеративного воспаления. поражение кожи встречается редко. Возможно поражение вирусом цитомегалии.

Сравнительно часто внутриутробные заболевания вызывают возбудители острых респираторных вирусных инфекций — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус и др. При внутриутробном развитии болезни патологические изменения локализуются в дыхательных путях плода, но нередко преобладают изменения в печени, почках, ц.н.с. Наблюдается поражение головного мозга в виде менингоэнцефалита.

Возможно также развитие заболеваний, вызываемых энтеропатогенными вирусами, в первую очередь Коксаки-вирусами. В этом случае может возникнуть менингоэнцефалит с поражением почти всех отделов головного мозга. Наряду с этим наблюдаются миокардит, очаговые поражения печени, почек, надпочечников.

Вирусные инфекции, особенно краснуха у беременной, могут сопровождаться нарушениями развития эмбриона и плода, причем в основном тех его органов, в которых размножается возбудитель инфекции. Это происходит как за счет прямого повреждения закладывающегося органа, так и в результате потребления размножающимся возбудителем инфекции субстратов, предназначенных для развития плода.

При внутриутробном заражении плода микоплазмой также возможно развитие менингоэнцефалита и десквамативной пневмонии с преимущественными изменениями альвеолоцитов. В цитоплазме, реже в ядре пораженных клеток содержится возбудитель инфекции. вокруг него возникает очаговая деструкция клетки. Выявляется также геморрагический диатез.

Возможно возникновение внутриутробной протозойной инфекции — токсоплазмоза. Для него наиболее характерны возникновение очагов некроза в головном мозге и развитие в последующем на их месте кист. Вокруг этих участков отмечаются глиоз ткани головного мозга и очаговое отложение солей кальция.

В постнатальном периоде доминирующими возбудителями инфекционных болезней новорожденных являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, а также смешанная вирусно-бактериальная инфекция,

Профилактические мероприятия по предупреждению П. п. должны охватывать период беременности (антенатальная профилактика), период родов (интранатальная профилактика), а также период после рождения ребенка (постнатальная профилактика).

Принципы антенатальной профилактики П.п. заключаются в создании для беременной женщины таких условий труда и быта, которые обеспечивают возможность сохранения ее здоровья и благоприятного развития плода.

Систематическое наблюдение за беременной, начиная с самых ранних сроков беременности, своевременная диагностика возможных осложнений и дифференцированное наблюдение в зависимости от степени риска П. п. являются основой оказания профилактической и лечебной помощи как беременной, так и плоду.

Применение лекарственных средств во время беременности должно осуществляться под строжайшим контролем врача, т.к. возможно их проникновение через плаценту и неблагоприятное влияние на плод. Через плаценту проходят омнопон (пантопон), морфин, эфир, закись азота, предион, промедол, барбитураты, сердечные гликозиды, аминазин, витамины, большинство гормональных препаратов, антибиотики, сульфаниламиды и многие другие препараты. Барьерная функция плаценты проявляется только в физиологических условиях. Под воздействием патогенных факторов (инфекционных, аллергических, токсических) эта функция снижается.

Снижение числа случаев П. п. тесно связано совершенствованием акушерской помощи беременным. Благодаря развитию новых лабораторных, функциональных и клинических методов исследования можно контролировать зачатие плода. С помощью ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика) проводят измерение полости матки и устанавливают сроки беременности начиная с 4-й недели беременности, выявляют неразвившуюся и многоплодную беременность, прогнозируют возможность прерывания беременности. Начиная с 12—13-й недели беременности удается получить изображение головки, а с 16-й недели — туловища плода и провести их измерение с тем, чтобы вовремя выявить отставание развития или другую патологию, основываясь на прямой корреляции между бипариетальным диаметром головки плода и сроком беременности Ультразвуковое сканирование позволяет определить гидроцефалию, микроцефалию, универсальный отек плода и другие аномалии развития, размеры плаценты, ее локализацию и преждевременную отслойку.

Перинатальная патология иммунного и генетического характера выявляется с помощью методов ультразвуковой диагностики, амниоцентеза с забором околоплодной жидкости и крови плода. Применение амниоцентеза позволяет производить иммунные и генетические исследования. Фетоамниоскопия и определение пола плода при наследственной патологии, сцепленной с полом, способствуют снижению числа врожденных генетических заболеваний.

Исследование околоплодных вод с помощью спектрофотометрии позволяет диагностировать внутриутробно гемолитическую болезнь плода. При биохимическом исследовании околоплодных вод в этом случае выявляют повышение содержания белка, глюкозы, а также специфического белка плода - альфа-фетопротеина. Исследование содержания белка, альфа- и бета-протеина, иммуноглобулинов в крови плода и околоплодных водах имеет важное значение в диагностике внутриутробной инфекции, установлении степени тяжести гемолитической болезни и вероятности развития гиалиново-мембранной болезни.

Электрокардиография и фонокардиография плода, кардиомониторное наблюдение и амниоскопия используются для оценки его состояния до родов. С их помощью своевременно выявляют гипоксию плода и патологию пуповины. Исследование микродоз крови из предлежащей части плода применяют для определения кислотно-основного состояния и напряжения кислорода.

Комплексные данные,полученные путем биохимического исследования околоплодных вод, крови плода и кардиотокограмм, позволяют совершенствовать профилактику перинатальной патологии.

Большое значение имеет профилактика инфекционной патологии во время беременности, родов и в раннем неонатальном периоде. Для этих целей необходимо своевременно диагностировать и лечить острые и латентные инфекционные болезни беременных, строго соблюдать санитарно-гигиенический режим при оказании пособий роженице и новорожденному

Унифицированная лекция на тему: « Роды. Причины наступления родов. Клиническое течение родов. Безопасное материнство. Технология вагинальных родов. Внутриутробная гипоксия плода. Асфиксия новорожденного. Нормальный послеродовый период. Планирование семьи».

Роды это физиологический процесс, при котором происходит изгнание из полости матки через родовые пути плода и последа. В клиническом протоколе (КП) «Физиологические роды» (ФР) утверждённом приказом МЗ РК № 239 от 7.04.2010 г. даётся следующее определение: «Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37-42 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребёнок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии».

Причины наступления родов сложны и ещё недостаточно выяснены.

К концу беременности происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, а с другой – увеличение механических и химических раздражителей (движение плода, давление опустившейся головки, усиление продукции ацетилхолина, простагландинов, кининов и др.), воздействующих на нервные элементы матки.

Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.

Большая роль в развитии родовой деятельности отводится синтезу простагландинов. Безусловно доказано, что простагландины способствуют поступлению ионов кальция в миоплазму гладкомышечных клеток, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Содержание в амниотической жидкости арахидоновой кислоты, непосредственного предвестника простагландинов, во время родов увеличивается в 6 раз.

Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение простагландинов и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).

Перед родами снижается содержание прогестерона, что также относится к пусковым моментам родов.

О приближении родов можно судить по ряду признаков, называющихся предвестниками:

1)в конце беременности (обычно за 2-3 недели до родов) опускается дно матки;

2)опускается предлежащая часть плода;

3)шейка матки становится «зрелой»:расположена по оси таза, немного укорочена и полностью размягчена;

4)отходит слизистая пробка;

5)появляются нерегулярные схватки;

6)понижается масса тела беременной.

Началом родов считают появление регулярных схваток.

Схватка – это непроизвольное сокращение мускулатуры матки. В начале родов схватки чередуются через 10-15 минут, впоследствии они становятся чаще и сильнее.

С начала родов и до рождения последа женщина называется роженицей. К родовым изгоняющим силам относят схватки и потуги (непроизвольное сокращение мускулатуры матки, брюшного пресса и диафрагмы).

Различают 3 периода родов: период раскрытия, период изгнания и последовый период.

Течение периода раскрытия.

Период раскрытияначинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Сглаживание шейки и раскрытие наружного зева осуществляется под влиянием родовых схваток благодаря:

1)сокращению мышечных волокон (контракция);

2)смещению сокращающихся мышечных волокон, изменению их взаиморасположения (ретракция);

3)растяжению циркулярной мускулатуры шейки матки в стороны и вверх (дистракция).

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки матки (плодный пузырь),выполняя во время схваток функцию гидравлического клина. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние (их меньше) и задние (большая часть).Во время схваток плодный пузырь, заполненный передними водами наливается, раздражая нервные окончания нижнего маточного сегмента, способствуя раскрытию шейки матки.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, затем происходит постепенное расширение канала шейки, который приобретает форму воронки. Шейка матки сначала сглаживается, а уж затем начинает раскрываться наружный зев.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности (свободно пропускает кончик пальца).У них в периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие считают полным при расширении наружного зева на 10-12 см.

При полном открытии напряжение плодного пузыря не ослабевает и в паузах между схватками, он разрывается (своевременное отхождение вод).Если воды излились до полного раскрытия, говорят о раннем отхождении вод. Отхождение вод до начала родов называется преждевременным. И раннее и преждевременное отхождение вод неблагоприятно влияет на течение родов.

В течении первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до раскрытия шейки матки на 3-4 см. Она длится от 5 часов у повторнородящих до 6,5 часов у первородящих, при этом скорость раскрытия 0,35 см /ч.

Активная фаза характеризуется усилением родовой деятельности, продолжается 1,5 ч, при этом зев раскрывается от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5 -2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

Фаза замедления оправдывает своё название – темпы раскрытия шейки матки замедляются (1-1,5 см/ч), она заканчивается полным раскрытием зева и продолжается 1-2 ч.

Продолжительность 1 периода родов у первородящих – 10-12 часов, у повторнородящих – 6-8 часов.

Ведение первого периода родов.

Цель оказания помощи во время физиологических родов – обеспечить безопасность для женщины и ребёнка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс (КП «ФР»).

В родах допускается и даже приветствуется участие близкого для роженицы человека (по выбору самой женщины).

Необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. Выясняют её самочувствие, следят за состоянием кожных покровов, пульсом, АД, температурой тела, наблюдают за характером родовой деятельности. Влагалищное исследование для оценки динамики родов в активную фазу родов производят не реже чем через 4 ч. Наружное акушерское исследование применяют многократно. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15-20 минут, обращая внимание на их частоту, ритмичность, звучность. Учитывая продолжительность первого периода родов необходимо организовать правильное питание роженицы, следить за функцией мочевого пузыря и кишечника.

В периоде раскрытия применяют методы самообезболивания, которым женщину обучают на занятиях психопрофилактики.

Медикаментозные средства применяют в случае отсутствия должного эффекта от методов самообезболивания при хорошей родовой деятельности и раскрытии зева на 4 см и более. Применяют регионарное обезболивание, закись азота, опиаты. Очень важно за 2 часа до рождения ребёнка прекратить введение фармакологических средств, которые в разной степени могут оказать депрессивное влияние на плод и новорожденного.

Течение периода изгнания.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия наружного зева и заканчивается вместе с рождением ребёнка.

После отхождения околоплодных вод и адаптации матки к уменьшенному объёму изгоняющие схватки усиливаются и переходят в потуги.

Во время потуги роженица задерживает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота. Под влиянием изгоняющих сил головка опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При давлении головки на тазовое дно потуги резко усиливаются, промежность выпячивается, появляется зияние ануса.

При появлении головки в половой щели во время потуги и исчезновении её после прекращения последней говорят о врезывании головки.

С дальнейшим развитием потужной деятельности головка уже не скрывается после прекращения потуги, что свидетельствует о прорезывании головки. Вначале прорезывается затылочная область головки (при переднем виде затылочного предлежания), затем теменные бугры. В это время напряжение промежности достигает наивысшего предела и из родовых путей освобождается лоб, а затем и личико плода.

После кратковременного перерыва потуги возобнавляются, происходит поворот туловища плода при котором одно плечико обращается к симфизу, другое к крестцу. Переднее плечико задерживается под симфизом и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс, туловище и ножки плода. Вытекают мутноватые задние воды. Родившийся ребёнок начинает дышать, громко кричит, активно двигает ножками.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента биомеханизма родов.

1 – сгибание головки.

2 – внутренний поворот головки.

3 – разгибание головки.

4 – наружный поворот головки.

Продолжительность периода изгнания в среднем у первородящих 60 минут, у повторнородящих – 30 минут.

Ведение второго периода родов.

В периоде изгнания наблюдение за роженицей должно быть усилено. Акушерка помогает женщине принять удобное положение. Акушерка должна приготовить:

- необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и 2-х масок к нему, электроотсос (при отсутствии – грушу); приготовить пелёнки, шапочку и носочки для ребёнка);

- подготовить место для родов – разложить чистые пелёнки или одноразовый пакет для приёма родов в том месте, которое роженица выбрала для родов, нагреть пелёнки, которыми будет обтираться ребёнок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

Рождение ребёнка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Нежелательно положение на спине.

Потуги регулируются самой роженицей. В потужном периоде необходимо проводить аускультацию с/биения плода – не реже, чем каждые 5 минут.

Эпизиотомия проводится по показаниям – угрожающее состояние плода (предварительно обработав промежность антисептиком и проведением анестезии).

После рождения головки необходимо проверить, нет ли обвития пуповиной. При тугом обвитии пуповину пересекают между двумя зажимами, при нетугом – ослабляют натяжение пуповины.

После рождения ребёнка акушерка оценивает его состояние. Если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребёнок дышит или кричит, хороший тонус), то после обтирания тёплой чистой пелёнкой новорожденный передаётся на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа. На головку ребёнка надевают чистую шапочку, на ножки- носочки. Ребёнок накрывается сухой и чистой пелёнкой и одеялом. Пуповина перерезается стерильными инструментами после прекращения пульсации, не ранее 30 секунд после рождения ребёнка.

Течение последового периода.

Последовый период начинается с момента рождения ребёнка и завершается рождением последа.

В третьем периоде родов благодаря последовым схваткам происходит: 1)отделение плаценты и оболочек от стенок матки; 2) изгнание отслоившегося последа из половых путей.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с её края. При отделении плаценты из маточно-плацентарных сосудов выделяется кровь. Физиологической считается кровопотеря, не превышающая 0,5% от веса тела роженицы.0,5-1% -компенсированная кровопотеря. Больше 1% - декомпенсированная.

Продолжительность третьего периода родов у перво- и повторнородящих 5-30 минут.

Ведение последового периода.

Тактика ведения последового периода может быть как физиологической (выжидательной), так и активной. Выбор способа ведения третьего периода родов осуществляется самой пациенткой после её полного информирования о потенциальных преимуществах и недостатках обеих тактик.

При физиологическом ведении третьего периода акушерка дожидается спонтанного появления признаков отделения последа(изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера);удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда);появление выпячивания над симфизом;при надавливании ребром ладони над лоном пуповина не втягивается (признак Кюстнера-Чукалова)),после чего просит роженицу потужиться, и обычно за одну-две потуги послед рождается самостоятельно. Если потуги не приносят результата применяют способы выделения последа по Абуладзе, Гентеру и Креде-Лазаревичу. При физиологическом ведении третьего периода родов пуповину пересекают после прекращения её пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.

Допускается ожидание признаков отделения последа в течение30 минут. Если признаки не появляются через 30 минут и более приступают к операции ручного отделения последа.

После рождения послед и мягкие ткани родовых путей обязательно осматривают на предмет целостности, измеряют кровопотерю.

Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.

После рождения ребёнка пальпируют живот на наличие ещё одного плода в матке, при отсутствии второго плода вводят окситоцин – 10 ЕД в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребёнка.

Далее проводят контролируемую тракцию пуповины. Для этого пережимают пуповину ближе к промежности зажимом, держат пережатую пуповину и концы зажима одной рукой, другую руку располагают непосредственно на надлобковой области женщины и удерживают матку, отводя её от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки.

Пуповину слегка натягивают и дожидаются сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты), при котором осторожно тянут на себя и вниз пуповину для рождения последа.

Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабив натяжение пуповины дожидаются следующей схватки и повторяют контролируемую тракцию. При рождении послед держат двумя руками и осторожно поворачивают его, пока не родятся плодовые оболочки.

После рождения последа проводят оценку тонуса матки и проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.

Проверять тонус матки, а при необходимости проводить наружный массаж матки нужно каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа после родов.

Первичный уход за новорожденным.

Первые два часа ребёнок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью. Акушерка измеряет температуру тела ребёнка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа после родов.

Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения, после контакта глазами матери и ребёнка.

На пуповину накладывают пластиковый зажим(резиновое кольцо) на расстоянии 0,3 см от пупочного кольца. Стерильными ножницами остаток пуповины отсекают на расстоянии 0,3-0,5 см от верхнего края зажима.

Тугое пеленание не рекомендуется.

Взвешивание и измерение ребёнка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.

Не рекомендуется купание новорожденного, при необходимости_ не ранее, чем через 6 часов.

Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребёнка переодевают в чистую сухую одежду (распашонки и ползунки).

Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорожденным переводятся в послеродовое отделение.

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.

Изменения в организме родильниц в послеродовом периоде.

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период,начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.В течение этого времени происходит инволюция (обратное развитие) всех органов и систем,которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.Исключение составляют молочные железы,функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде.

Первые 2 часа послеродового периода выделяют особо и обозначают как ранний послеродовый период.

Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах,особенно в матке.

После рождения последа матка хорошо сокращается,имеет почти шаровидную форму, несколько сплющенную спереди назад,плотную консистенцию и значительную подвижность, которая связана с растяжением связочного аппарата.Передняя и задняя стенки матки плотно прилегают друг к другу.Тело матки прилегает к передней брюшной стенке,а её дно сразу после родов находится на 1-2 пальца ниже пупка.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка,шеечный канал свободно пропускает кисть руки,края широко зияющего наружного зева свисают во влагалище складками.

Длина полости матки сразу после родов равна 15 см, ширина (расстояние между трубными углами) -12 см, масса матки 1000 г.

Серозная оболочка в первые часы послеродового периода собирается в складки,а затем равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.

В первые часы послеродового периода все изменения в матке направлены на остановку кровотечения.После отделения последа,происходящего в губчатом слое децидуальной оболочки,вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.При сокращениях мускулатуры матки просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются,в них образуются тромбы.Это способствует остановке кровотечения.

В послеродовом периоде происходит уменьшение матки,формирование шейки,заживление внутренней раневой поверхности матки.

Объём матки уменьшается в результате сокращений мускулатуры (послеродовые схватки),которые ведут к анемизации и жировой дистрофии части мышечных волокон.

Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г,к концу 2-й недели –до 350 г, к концу 3-й – до 250 г.К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности – 50 г. Длина её уменьшается до 8-9 см, ширина в области дна – до 5,0см. Объём полости матки к концу послеродового периода составляет 3-5 смз.

Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см.На 1-2-й день после родов при опорожнённом мочевом пузыре дно матки находится на уровне пупка,на 3-й день – на 2-3 см ниже пупка,на 5-й день – на середине расстояния между пупком и верхним краем лонного сочленения,на 7-й день –располагается на 5-6 см выше лобка,на 10-12-й- день исчезает за лоном.

Инволюция шейки матки происходит медленнее.Она формируется изнутри кнаружи: первым сокращается внутренний зев.На 3-й день он ещё проходим для пальца и полностью закрывается к 7-10му дню.Наружный зев смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки,сгустков крови,тромбов.Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества,образующиеся при распаде лейкоцитов и макрофагов.

При нормальном течении послеродового периода первые 3-4 дня полость матки остаётся стерильной благодаря,в первую очередь,фагоцитозу и внеклеточному протеолизу (протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины).А в мышечном слое матки возникает мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация –защитный грануляционный вал.

Эпитализация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню послеродового периода.Полное восстановление эндометрия происходит через 6-8 недель после родов.В процессе регенерации происходит рост желез,пролифирация клеток стромы базального слоя эндометрия, восстановление сосудистой сети и нервных окончаний эндометрия.

Инволюция матки может быть замедлена после патологических родов,у ослабленных и многорожавших женщин,у старых первородящих.

Тонус связочного аппарата матки восстанавливается уже к концу 3-й недели.

В послеродовом периоде постепенно исчезает гиперемия и отёк маточных труб и они вместе с маткой возвращаются в полость малого таза,принимая обычное горизонтальное положение к 10-му дню после родов.

В яичниках заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов, однако,вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребёнка (интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 112 дней у кормящих и 49 дней – у некормящих),а первый менструальный цикл бывает как правило ановуляторный.

У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов,даже на фоне кормления ребёнка грудью,поэтому нельзя забывать о необходимости послеродовой контрацепции.

Влагалище после родов широко раскрыто,его стенки отёчные,сине-багрового цвета с трещинами и ссадинами.В послеродовом периоде стенки влагалища,благодаря их эластичности, сокращаются,а ссадины и трещины заживают (к 7-8 дню).Половая щель смыкается но не полностью.

Постепенно сокращается передняя брюшная стенка (восстанавливается к концу 6-й недели) и восстанавливается обычный тонус мышц тазового дна (уже к 10-12-му дню).Иногда остаётся некоторое расхождение прямых мышц живота.

Отделяемое из матки (раневой секрет) в различные дни послеродового периода имеет разразличный характер и называется лохиями (от греч. lochia – роды).Лохии состоят из распадающихся частиц децидуальной оболочки,крови,слизи,лейкоцитов.

В первые 2-3 дня они имеют кровянистый характер (lochia rubra),с 3-4 дня становятся серозно-сукровичными (lochia serosa),а с 10-го дня приобретают желтовато-белый цвет

с большой примесью лекоцитов (lochia alba),с 3-й недели к ним примешивается слизь из цервикального канала,они становятся скудными.На 5-6 недели лохии прекращаются.Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 г,у них щелочная реакция и специфический прелый запах.

На фоне инволюции вышеописанных органов функция молочных желез после родов наоборот достигает наивысшего развития.Подготовленные к лактации во время беременности молочные железы начинают секрецию молока.

Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий.Образование молока регулируется нервной системой и лактогенным гормоном аденогипофиза (пролактин).Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы,надпочечников,а также рефлекторное воздействие при акте сосания.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание,наиболее выраженное на 3-4-е сутки послеродового периода.

В первые 2-3 дня послеродового периода из сосков выделяется молозиво-густая желтоватая жидкость щелочной реакции.Цвет молозива объясняется входящим в его состав жиром, содержащим каротиноиды.Молозиво содержит молозивные тельца-лейкоциты,содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира,а также лейкоциты,молочные шарики (форменные элементы неправильной формы),эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозиво богаче зрелого грудного молока белками,жирами,минеральными веществами,но в нём меньше углеводов.

Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови,что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком.

В молозиве больше,чем в зрелом молоке,белка,связывающего железо (лактоферрин), необходимого для становления кроветворения новорожденного,аминокислот, иммуноглобулинов,гормонов,ферментов.Это имеет очень важное значение на фоне незрелости функций ряда органов и систем новорожденного,в том числе и иммунитета.

На 3-4-е сутки молочные железы секретируют переходное молоко,на 2-3-й неделе послеродового периода состав молока приобретает постоянный характер,такое молоко называется зрелым.

Молоко это жидкость белого цвета,щелочной реакции,представляющая собой взвесь мельчайших капелек жира,располагающихся в сыворотке.