Гипертензивные кризы, угрожающие жизни

К гипертоническим кризам относят повышение АД, которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального) кровообращения.

Гипертонические кризы

Лечение

При артериальной гипертензии, развившейся на фоне сердечной астмы – применять нитроглицерин, в/в лазикс, сублингвально капотен; при выраженном повышении АД – Натрия нитропруссид или Пентамин.

Если артериальная гипертензия развивается в ответ на ухудшение мозговогокровообращения, то применяют препараты, увеличивающие мозговой кровоток

(Эуфиллин, Дибазол).

Все гипертонические кризы сопровождаются мозговой симптоматикой в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи

лица и рук, ощущения «ползания мурашек»; возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах.

М.С.Кушаковский (1982г.) выделяет три формы кризов: нейровегетативную, водно-солевую и судорожную.

Для нейровегетативной формы криза (гипертонический криз 1-го типа, гиперкинетический) характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, пульсация, дрожь в теле, тремор рук, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления. Такие кризы иначе называются адреналовыми. Они кратковременны, протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к аритмиям, стенокардии, а в тяжёлых случаях – к инфаркту миокарда. Возникают на ранних стадиях АГ.

При водно – солевой форме криза (гипертонический криз 2-го типа, гипокинетический) ухудшение состояния нарастает постепенно: ухудшение зрения, мелькание мушек, туман перед глазами, ощущение пелены; отмечается сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Характерны сильная головная боль, тошнота, боли в сердце, перебои, состояние оглушённости, преходящие парезы, парестезии по всему телу, повышение свёртываемости крови. Систолическое и диастолическое давление повышаются равномерно или с преобладанием последнего. Кризы 2 – го типа протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Следует выделять гипертонические кризы вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии (В – блокаторами, клофелином, коринфаром), рикошетные отёчные кризы возникают от приёма диуретиков (происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Неотложная помощь при 1-ом и 2-ом типах криза должна осуществляться более энергично, чем при аналогичных вариантах ухудшения течения ГБ. Однако и в этих случаях АД необходимо снижать постепенно (в течение 1 ч.).

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся:

v - судорожная форма гипертонического криза;

v - криз, осложнённый отёком лёгких;

v - криз, осложнённый геморрагическим инсультом;

v - криз при феохромоцитоме;

v - острая артериальная гипертензия при:

§ остром коронарном синдроме или инфаркте миокарда;

§ расслаивающей аневризме аорты;

§ внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни. артериальное давление следует снижать в течение 20 - 3 0 мин до привычного «рабочего» или несколько более высокого уровня, желательно использовать в/в капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко управлять (Натрия нитропруссид, Нитроглицерин, Лабеталол)

Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжёлая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественной форме ГБ или вторичной артериальной гипертензии, например при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико – тонические судороги.

Лечение: в/в Диазепам, в/в капельно или медленно струйно, 10 мл 25% р-ра Магния сульфата, Натрия нитропруссид, Лабеталол, Диазоксид. Для борьбы с отёком головного мозга – в/в струйно Лазикс. При эклампсии диуретики не показаны из-за возможного неблагоприятного влияния на плод, а вместо Натрия нитропруссида показан Апрессин.

При остром каранарном синдроме или инфаркте миокарда АД следует осторожно понижать с помощью Нитроглицерина, Клонидина или блокаторов В -адренорецепторов (Эсмолол, Лабеталол).

При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии АД необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препаратов, гипотензивным эффектом которых можно легко управлять (Натрия нитропруссид), и до уровня, превышающего обычный «рабочий». Любое снижение АД, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное!

При отёке легких для экстренного снижения АД в/в назначают Нитроглицерин или Натрия нитропруссид, или Пентамин, а также Лазикс.

Виды острой артериальной гипертензии	Этиопатогенез, патологическая анатомия	Клиническая картина	Оптималь-ная скорость снижения АД
Ухудшение течения ГБ	v Эмоциональное или физическое напряжение – быстрое, но умеренное повышение АД. v Употребление большого количества соли – медленное повышение АД до умеренных цифр	Умеренное повышение АД. Головная боль в затылочной области.	Медленно, постепенно за 2-3часа! Принуди-тельное снижение АД усугубляет нарушения кровооб-ращения в сердце и мозге; может привести к инсульту и инфаркту!
Острая компенсаторная артериальная гипертензия	Этиология: v вертебробазилярная недостаточность; v бронхиальная астма; v сердечная астма; v расстройства мозгового кровообращения; v приступы стенокардии. Патогенез: Ишемия головного мозга и сердца приводит к компенса-торному увеличению скорос-ти кровотока, т.е. к повышению АД. На первый план выходят симптомы патологии, вызвав-шей подъем АД.
Неосложнённый гипертони- ческий криз (гиперкинетический)	Гиперадренергия. Возникает на ранних стадиях ГБ. Сердце не страдает или имеется незначительная гипертрофия левого желудочка, поэтому осложнений мало.	Внезапное начало: сильная головная боль, тошнота, на-рушения зрения, головокружение, возбуждение, гиперемия лица и влажность кожи, тахикардия, пульсация, дрожь в теле, тремор рук, учащённое мочеиспускание. Осложнения: - аритмии - стенокардия - ИМ	Оптимальная скорость снижения АД – 1 час (при осложнён-ном кризе - 30 мин) на 25% от исходного уровня.
Неосложнённый гипертоничес- кий криз (гипокинетический)	Задержка жидкости. Возникает на поздних стадиях ГБ. Выраженные изменения в сердце: гипертрофия, кардиосклероз, дилатация, поэтому осложнений много.	Относительно постепенное развитие: ухудшение зрения, мелькание мушек, туман перед глазами, сонливость, адинамия, вялость, бледность и одутловатость лица. Осложнения: - ИМ - инсульт - отёк лёгких