2014-02-09
2220
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ
ЛЕКЦИЯ 9.
Решение иных вопросов зависит от вида механической асфиксии.
Прижизненность и давность образования повреждений.
Опасна для жизни ребенка.
В этих случаях в воздухе ограниченного пространства постепенно создается высокая концентрация выделяемого в процессе дыхания углекислого газа и смерть наступает не столько от недостатка кислорода сколько от избытка углекислоты.
Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства, окружающий воздух содержит пониженную, но допустимую концентрацию кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает токсического, а порой и смертельного уровня (8 - 10% и более). Углекислый газ всегда биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе 0,5% уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4 - 5% - к резкому раздражению слизистых оболочек дыхательных путей, более высокие - к развитию асфиксии. Концентрация же во вдыхаемом воздухе углекислоты 2,5 - 3%
При судебно-медицинском исследовании трупа в этом случае не обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти.
Факт смерти от длительного пребывания в замкнутом пространстве можно установить расчетным путем, опираясь на совокупность следующих исходных сведений: состояние здоровья и возраст пострадавшего; объем замкнутого пространства и время пребывания в нем; количество кислорода и углекислоты в замкнутом пространстве к концу заданного промежутка времени. Вывод о причине смерти делается в предположительной форме, применительно к конкретным условиям места гибели человека.
Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе. Изначально в обязательном порядке решаются два вопроса:
1) определение вида механической асфиксии;
(ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА)
1. ПОНЯТИЕ О ЯДЕ И ОТРАВЛЕНИИ. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ОТРАВЛЕНИЙ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ
2. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫВЕДЕНИЯ ЯДА.
3. СУДЕБНО МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ.
1. ПОНЯТИЕ О ЯДЕ И ОТРАВЛЕНИИ. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ОТРАВЛЕНИЙ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ
Судебно-медицинская токсикология - один из основных разделов судебно-медицинского учения о повреждениях. В нем рассматриваются такие вопросы, как понятие о химической травме и вызывающих ее химических агентах, патологических процессах, возникающих при этом в организме, судебно-медицинской диагностике химических поражений и отравлений, в частности.
Под химической травмой понимают структурные и функциональные изменения в организме, вызванные внешними химическими факторами. Понятие "химическая травма" в определенном смысле совпадает с понятием "отравление".
Различают общее (отравление) и местное (химические ожоги) действие химических агентов.
Яд - это вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое или физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых количествах привести к расстройству здоровья или к смерти.
Расстройство здоровья, вызванное действием яда, называется отравлением. Яд - понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным.
Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют структурные и функциональные изменения в организме, клиническое течение и исход отравления. Отравления могут протекать в легкой, средней, тяжелой форме, иметь молниеносное, острое, подострое, хроническое течение, характеризоваться местными и общими проявлениями.
Исходами острого отравления могут быть выздоровление (полное или неполное) и смерть.
Наука, изучающая свойства ядов, механизм и последствия их действия на организм человека, называется токсикологией ("токсикон" - по-гречески яд). Различают промышленную, сельскохозяйственную, военную и судебно-медицинскую токсикологию.
Токсикология как наука исторически развилась из судебно-медицинской токсикологии.
Классификация ядов. По происхождению выделяют минеральные, органические, синтетические и прочие яды. По избирательности действия - яды с преимущественным действием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, центральную или периферическую нервную систему и др., а также по способности оказывать преимущественно местное или общее действие на организм в зависимости от его агрегатного состояния, по путям поступления в организм и т.д. По клиническим проявлениям различают острое, подострое, хроническое отравление.
В судебной медицине принята классификация ядов, основанная на особенностях их воздействия на органы и ткани.
Различают 4 основные группы ядов:
1. едкие;
2. деструктивные;
3. яды крови;
4. яды, не вызывающие изменений в месте контакта с организмом (нервные яды).
К едким относятся яды, приводящие при контакте с тканями организма (кожей, слизистой оболочкой) к химическому ожогу: концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и пр.
Действие деструктивных ядов связано с образованием глубокого нарушения обмена веществ в клетках и тканях внутренних органов, нередко с некрозом (омертвением) самих клеток, включая и место контакта яда с организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка), фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.
Яды крови резко нарушают свойства крови и особенно ее способность доставлять кислород тканям. К ним относится окись углерода и метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).
Нервные яды - это химические вещества, оказывающие преимущественное действие на нервную систему и не вызывающие заметных морфологических изменений в органах и тканях.
Приведенная классификация ядов носит условный характер, так как в зависимости от разных доз, концентрации, путей поступления в организм и т.п. одно и то же отравляющее вещество действует по-разному и вызывает разные многофункциональные изменения.
2. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ И ВЫВЕДЕНИЯ ЯДА.
Значение путей введения яда в организм определяется в основном тем, насколько быстро они обеспечивают его поступление в кровь. Чаще всего яд поступает в организм через рот и, пройдя через глотку, пищевод, оказывается в желудке, а затем в кишечнике.
Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому яд скоро проникает в кровь и вызывает острое отравление.
Газообразные ядовитые вещества попадают в организм при дыхании. Через дыхательные пути они поступают в легкие, откуда очень быстро переходят в кровь и разносятся по организму.
Через неповрежденные кожные покровы человека для подавляющего большинства ядов непроницаемы, однако есть химические вещества (например, фенол, тетраэтилсвинец, ФОСы и др.), которые могут проникать в организм и через неповрежденную кожу. Если же на коже имеются повреждения (ссадины, раны, ожоговые поверхности, язвы), то попавшее на них ядовитое вещество довольно легко всасывается в кровь.
Быстро поступают в кровь яды, введенные в прямую кишку или влагалище.
Но особенно остро развивается отравление при введении яда шприцем под кожу, внутримышечно или непосредственно в кровь.
Таким образом, каким бы путем яд ни попал в организм, он в итоге всасывается в кровь, разносится по организму и оказывает то или иное свойственное данному химическому веществу действие. При этом необходимо отметить, что при поступлении яда через рот он после всасывания в желудок и кишечник током крови транспортируется в печень, где какая-то его часть может подвергнуться обезвреживанию (в этом проявляется дезинтоксикационная функция печени).
Судьба в организме различных ядов неодинакова. Одни не претерпевают существенных изменений, другие подвергаются определенным химическим превращениям: окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, расщепляются и т.д. При этом образуются новые соединения, которые могут обладать как пониженной, так и повышенной токсичностью.
Выделение ядов из организма. Происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Почками (с мочой) выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, легкими - летучие и газообразные вещества.
Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт. Часть яда может быть удалена из желудка при рвоте, которая в данном случае представляет собой защитную реакцию организма; часть яда связывается содержимым кишечника и удаляется при дефекации. Яды, попавшие в печень, выделяются с желчью в просвет кишечника и затем вместе с испражнениями удаляются из организма. В какой-то мере яды могут выводиться железами - молочными (у кормящих матерей), слюнными, потовыми.
Условия действия яда на организм. Действие яда на организм зависит от целого ряда условий: его свойств, состояния организма, путей введения, распределения, депонирования и выведения яда из организма, условий окружающей среды, комбинированного действия ядов.
К свойствам яда, способным влиять на характер отравления, относят его дозу, концентрацию, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость во внешней среде.
Доза - количество поступившего в организм яда. Смертельная доза может составлять сотые (стрихнин), десятые (морфин) доли грамма, несколько граммов (концентрированные минеральные кислоты), сотни граммов (этиловый алкоголь). Одно и то же химическое вещество, например соляная кислота, в сильной концентрации может быть весьма агрессивным ядом, а при значительном разведении - лекарством, применяемым при пониженной кислотности желудочного сока.
Яды могут быть введены в организм в разном агрегатном состоянии: твердом, жидком и газообразном. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, т.е. жидкие и газообразные. Более опасны яды, способные быстро растворяться в жидкостях и тканях организма, как, например, дихлорид ртути (сулема, НgCl2), являющийся одним из сильнейших ядов. Некоторые яды не обладают способностью длительно сохранять свои свойства в окружающей среде. Так, цианистый калий (KCN), извлеченный из запаянной стеклянной ампулы, под действием углекислого газа, содержащегося в воздухе, превращается в поташ, способный при приеме внутрь вызывать лишь легкое послабляющее действие. Длительность хранения яда и степень сохранности оказывают влияние на отравление (отравление Г.Распутина, когда цианистый калий который был подмешан к пирожному под действием окружающей среды воздуха перешел в безвредный поташ).
На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого организма: масса тела, количество и характер содержимого желудка, возраст и пол потерпевшего, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность и общая сопротивляемость организма. При прочих равных условиях у человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у более массивного человека, так как здесь важную роль играет распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенное значение при приеме яда внутрь имеют количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично связать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания печени и почек, поскольку при этом затрудняется обезвреживание и выделение яда, увеличивается продолжительность его воздействия. Замечена более высокая чувствительность к ядам детей, чем взрослых. До сих пор не получено убедительных данных о различной реакции организма мужчины и женщины на одни и те же яды. В то же время известно, что в период беременности и менструации устойчивость женского организма к яду снижается.
У некоторых людей наблюдается необычная, резко повышенная болезненная чувствительность (идиосинкразия) к поступлению определенных химических веществ, в частности лекарств (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, новокаина и др.). В результате при введении лекарств в обычной дозе у них могут возникнуть тяжелые осложнения, в том числе и со смертельным исходом.
Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает устойчивость к этому яду (толерантность – способность переносить воздействие лекарственного вещества или яда без развития соответствующего эффекта). Так, наркоманы остаются в живых при поступлении в организм доз наркотиков, многократно превышающих смертельные уровни. Действуя на кору головного мозга, эти вещества приводят к эйфории (повышенно радостному, блаженному настроению) и формируют потребность в повторных частых приемах. Прекращение приема вызывает тяжелые субъективные ощущения, нарушения психики, нервные расстройства (абстиненцию).
Замечено, что отравления протекают тяжелее у людей, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, у детренированных и психически истощенных.
Значение путей введения яда в организм определяется в основном тем, насколько быстро они обеспечивают его поступление в кровь. При этом некоторые вещества (например, кураре) практически безвредны при попадании через рот, но приводят к тяжелому отравлению при введении в кровь.
Менее всего опасны накожные аппликации яда, хотя часть из них (фенол, тетраэтилсвинец, некоторые жирорастворимые вещества) достаточно агрессивны при контакте с поверхностью кожи в зависимости от площади и времени взаимодействия. Наиболее опасен аэрогенный путь введения яда (при вдыхании через легкие), который обычно приводит к отравлению в производственных условиях при превышении его предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны. Например, ПДК окиси углерода равняется 20 мг/м3, паров ртути и свинца - 0,01 мг/м3, бензола - 5мг/м3, дихлорэтана -10 мг/м3. При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение яда в кровь.
Распределение и депонирование ("складирование", накопление) яда в организме зависят от его химической структуры и агрегатного состояния, способности растворяться в различных тканях и средах организма. В зависимости от этих факторов яды накапливаются в головном мозге, печени, почках, мышечной и жировой ткани. Некоторые яды (мышьяк, свинец, фосфор и др.) могут депонироваться в кости и волосы.
Пути введения, характер распределения, депонирования и пути выведения ядов нередко определяют локализацию, своеобразие и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления. Знание этих особенностей отравления необходимо для целенаправленного поиска яда в организме.
Условия окружающей среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и пр.) имеют наибольшее значение при профессиональных отравлениях. В целом неблагоприятные внешние факторы ослабляют организм и тем самым усиливают действие яда. Классический пример - усугубляющее влияние низкой температуры окружающей среды на течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции является фактором, способствующим возникновению отравлений газами (метаном, сероводородом, углекислым газом и др.), находящимися в воздухе шахт, подземных колодцев.
