Лекция 10. При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие, утяжеляя течение отравления, либо ослабляя его при взаимной нейтрализации (к примеру, этиловый и метиловый спирты).

3. СУДЕБНО МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ

Во многих случаях она представляет значительные трудности и может оказаться успешной лишь при тщательном и всестороннем учете и анализе всех обстоятельств происшествия. Источниками сведений, используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются: материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные судебно-медицинской экспертизы трупа, результаты судебно-химического анализа и других дополнительных исследований.

Среди материалов расследования ведущую роль играют данные осмотра места происшествия, содержание допросов свидетелей и справочные материалы о пострадавшем.

Особенности осмотра места происшествия при подозрении на отравление.

Чрезвычайно важно обращать внимание на признаки, которые могут указывать на возможность смерти от отравления. Вообще во всех случаях обнаружения трупа с "неочевидной" причиной смерти (отсутствие серьезных механических повреждений, наружных признаков механической асфиксии, проявлений действия крайних температур и т.п.) необходимо иметь в виду возможность отравления, особенно, если дело касается смерти лиц молодого возраста. Также следует подозревать отравление при случаях одновременного заболевания или смерти нескольких человек при сходных обстоятельствах (в одной комнате, квартире, с одинаковыми клиническими проявлениями и т.д.). Кроме того, о возможности отравления свидетельствуют посторонний запах в помещении; запах, исходящий изо рта и носа трупа при надавливании на грудь и живот; наличие около трупа рвотных масс.

Признаками отравления при осмотре трупа на месте происшествия могут служить химические ожоги на губах, подбородке от действия едких ядов или необычный цвет трупных пятен в случаях отравления ядами крови.

При осмотре места происшествия особое внимание следует обращать на отыскание остатков яда. Их можно обнаружить на одежде и в ее карманах, на теле в виде порошкообразных налетов вокруг рта, в его полости, в пищевых продуктах, посуде (даже пустой), медицинских пузырьках, ампулах и их осколках, упаковках медикаментов, шприцах, спринцовках и других предметах, в рвотных массах и иных выделениях, на стенках унитазов, ванн и т.п. Объекты, в которых подозревается присутствие яда, изымают с места происшествия и направляют в судебно-медицинское учреждение для судебно-химического анализа. На месте происшествия могут быть обнаружены химические и медицинские справочники и руководства с пометками в них, произведения художественной литературы с описаниями отравлений, рецепты, предсмертные записки и пр.

Допросы свидетелей целесообразно проводить с участием врача. Необходимо выяснить условия и ориентировочное время приема яда, поведение пострадавшего, внешние проявления отравления, картину умирания, характер первой и медицинской помощи (например, оказанной врачами скорой помощи). Родственники умершего могут рассказать, какими он страдал заболеваниями, как к ним относился, какие принимал медикаменты. Официальные справочные материалы (трудовая книжка, характеристика условий производства и т.п.) могут содержать сведения о характере и условиях трудовой деятельности погибшего, доступе к ядовитым веществам.

Данные осмотра места происшествия, сведения из протоколов допросов, а также справочные сведения о занятиях умершего дают основание для предположения о возможном отравлении, факт которого должен быть доказан результатами объективных исследований.

Если отравившийся находился в лечебном учреждении, то важные сведения могут быть получены из истории болезни. Изучая историю болезни, обращают внимание на первичные проявления отравления, возможные пути поступления яда в организм, ведущий синдром (совокупность симптомов болезни) в клинической картине и время его появления, характер и динамику поражения различных органов и систем, картину и механизм умирания, данные клинических анализов и результаты химико-токсикологических исследований крови, мочи, рвотных масс, промывных вод. Если эти объекты или их остатки находятся в клинике (госпитале, больнице), их изымают и направляют на судебно-химическое исследование. Отмечают характер, продолжительность и объем медикаментозного лечения, что в последующем может оказаться весьма важным при оценке результатов судебно-химического анализа.

Важное значение в доказательстве отравления имеет судебно-медицинское исследование трупа. Задачами такого исследования при подозрении на отравление являются определение причины смерти (подтверждение либо исключение факта отравления), установление путей введения яда, обнаружение признаков, характерных для действия отдельных ядов, взятие дополнительных материалов.

Исследование трупа в случаях подозрения на отравление характеризуется некоторыми особенностями. Помещение, в котором будет проводиться вскрытие, должно быть предварительно проветрено, чтобы отчетливее воспринимался возможный запах ядовитого вещества, исходящего от полостей и внутренних органов трупа. Чтобы исключить попадание в труп посторонних веществ в процессе вскрытия, перед вскрытием должны быть тщательно вымыты чистой водой стол, на котором будет лежать труп, столик для исследования внутренних органов, инструменты, которыми будет проводиться вскрытие. При наружном осмотре особое внимание следует обратить на наличие изменений в местах возможного введения яда: химические ожоги на губах, подбородке, слизистой оболочке полости рта, на коже промежности, слизистой преддверия влагалища, точечные ранки от уколов иглой шприца.

В процессе вскрытия органы трупа не должны обмываться водой, чтобы не вымыть из них частицы яда, не уменьшить его концентрацию и одновременно не занести в труп посторонние вещества.

В результате исследования трупа могут быть получены данные, определенно свидетельствующие об отравлении (например, химические ожоги слизистой полости рта, глотки, пищевода, желудка при отравлении едкими ядами) или хотя бы дающие основание подозревать возможность отравления. Часто (особенно при отравлениях ядами, не вызывающими изменений в месте контакта с организмом) каких-либо характерных изменений в органах и тканях трупа не выявляют.

Во всех случаях исследования трупа с подозрением на отравление в обязательном порядке берут материал для лабораторных исследований, среди которых важнейшим является судебно-химическое. В случаях, когда предполагается отравление каким-то определенным ядом, изымают органы и ткани, в которых данный яд обычно концентрируется в наибольшей степени. Если же характер яда не установлен, то для судебно-химического исследования изымают желудок с содержимым, по одному метру тонкой и толстой кишки с содержимым, примерно одну треть печени с желчным пузырем, одну невскрытую почку с содержимым мочевого пузыря, одну треть головного мозга, не менее 200 мл крови, другие органы и ткани по усмотрению эксперта. Изъятые материалы раздельно помещают в чистые стеклянные банки, плотно закрывают, снабжают этикеткой с соответствующими обозначениями и как можно быстрее направляют в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

Цель судебно-химического исследования - выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Несмотря на исключительную важность судебно-химического исследования, полученные данные не являются абсолютными. Отрицательный результат судебно-химического анализа не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, связыванием белками и др.); выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и т. д.); применением антидотной терапии; разрушением или изменением яда при "бальзамировании" трупа; неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа (ошибочный выбор органов для анализа, недостаточное количество биологического материала, применение консервантов, изменяющих химическую структуру яда и др.); неверным хранением изъятого биологического материала (разрушающее действие повышенной температуры, гнилостные процессы и пр.); неправильным выбором методики химического анализа; малой чувствительностью примененной методики химического исследования; техническими ошибками.

Положительный результат судебно-химического исследования также не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: образование яда в организме при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, продолжительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования.

Кроме судебно-химического, в необходимых случаях проводятся и другие лабораторные исследования: гистологическое (т.е. исследование строения тканей с помощью микроскопа), ботаническое (при отравлениях ядовитыми растениями) и др.