Особенности оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.

При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

При наличии повреждений разной давности определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.

Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах, либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (стойкой утрате общей трудоспособности). Данная позиция предусмотрена для судебно-медицинского эксперта, так как критерий длительности расстройства здоровья в 120 дней законом не предусмотрен.

Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями. Однако особенности травмирования детского организма диктует потребность в соблюдении следующих условий при определении степени тяжести вреда здоровью детей:

- проведение экспертизы группой экспертов;

- участие в экспертизе специалиста - педиатра;

- кроме истории болезни и амбулаторной карты обязательное изучение карты развития ребенка;

- обследование пострадавшего ребенка детским психиатром.

В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых есть условия, необходимые для ее проведения.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

– в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов определить сущность вреда здоровью не представляется возможным;

– на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

– живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

– медицинские документы отсутствуют либо в них нет достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно.

Квалифицирующие признаки вреда здоровью должны устанавливаться только на основе объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования конкретного пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении.

Эксперт всегда должен определять тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека (подэкспертного). Не допускается оценка тяжести вреда здоровью по аналогии, исходя из обычных последствий у большинства пострадавших, опираясь на средние статистические показатели и т.п.

Доказательство — это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства — выявление логической связи между тезисом и аргументами. В его основе должен лежать принцип «так было», а не «так бывает», поскольку задача судебного медика — дать экспертную оценку конкретного, а не существующего вообще, усредненного повреждения (например, перелома и т.п.).

При исследовании трупа степень тяжести вреда здоровью оценить сложно, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы нельзя выяснить, например смерть наступила до того, как определился исход повреждения (о невозможности установления тяжести вреда здоровью эксперт сообщает в своем заключении). В ряде же случаев тяжесть вреда здоровью все же может быть установлена.

Так, о тяжком вреде здоровью можно говорить:

– если повреждение само стало причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

– если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

– если есть анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, конечности, производительной способности или в медицинских д-кументах существуют записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей.

Вред здоровью средней тяжести (при отсутствии перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью) определяют:

– если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

– если существуют обнаруженные при исследовании трупа или в медицинских документах объективные признаки значительной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети).

Легкий вред здоровью (при отсутствии приведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью) фиксируют:

– если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

– если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности.

Пояснения по некоторым позиция определения степени тяжести вреда здоровью.

Потеря зрения, речи, слуха.

Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое необратимое состояние, когда снизившаяся в результате травмы острота зрения не превышает 0,04, т.е. способности различать число пальцев на расстоянии не более до 2 м или способности светоощущения.

Под потерей речи понимают утрату голоса или утрату способности говорить членораздельными звуками, понятными для окружающих. Правила не уточняют характер потери речи: стойкой или временной.

Под потерей слуха понимают полную стойкую глухоту или такое необратимое состояние, когда способность слышать разговорную речь ограничивается 3 - 5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо считается утратой органом его функции.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку утраты зрения или слуха не принимается во внимание возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств - корригирующих очков, слуховых аппаратов и др.

Под потерей какого-либо органа и утратой органом его функции понимают:

а) потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (например, паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); потерю кисти и стопы приравнивают к потере руки или ноги (утрата их приводит также к стойкой утрате общей трудоспособности более одной трети, что также соответствует тяжкому вреду здоровья);

б) повреждение половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (для отнесения повреждения к тяжкому вреду здоровью достаточно утраты одной из этих функций); потерей органа считается утрата одного яичка.

Психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Психическое расстройство может быть следствием как физического, так и психического воздействия (например, посттравматическое слабоумие, посттравматическая эпилепсия и т.д.). Повреждение, повлекшее психическое расстройство, является тяжким вредом здоровью при установлении совокупности следующих признаков:

- факта травмы, в том числе и от психического воздействия;

- наличия у пострадавшего психического расстройства;

- наличия прямой причинной связи между травмой и психическим расстройством.

"Правила" не раскрывают специального смысла, вкладываемого в понятие "психическое расстройство", т.е. допускается при этом не только психическое заболевание, но и временные (возможно и кратковременные) расстройства психики, возникшие в результате травмы, но не достигшие степени психического заболевания.

Наркомания - влечение к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств в результате развивающейся у наркоманов психической и физической зависимости от них, т.е. наркомания - это патологическое пристрастие (влечение) к наркотику. Наркомания является заболеванием.

Токсикомания (лекарственная и бытовая токсикомания) - систематическое злоупотребление, с целью одурманивания, веществами, не относящимися к числу наркотиков (к примеру, парами бензина, ацетона, различными средствами бытовой химии, содержащими эфирные вещества, а также снотворными лекарственными препаратами). Применение этих веществ вызывает зависимость от них (привыкание и болезненное пристрастие к ним).

Названные виды заболеваний могут развиться независимо от того, как принимался тот или иной наркотик или вещество.

Наличие у потерпевшего, обвиняемого и других лиц наркомании или токсикомании устанавливается в ходе судебно-токсикологической или судебно-наркологической экспертизы, проводимой соответствующими специалистами.

"Правила" рекомендуют проводить оценку тяжести вреда здоровью при наличии психического расстройства, наркомании или токсикомании судебно-медицинскому эксперту с участием соответственно психиатра, нарколога, токсиколога. При этом "Правила" не уточняют, должна ли при этом проводиться судебно-медицинская экспертиза, или достаточно участия судебно-медицинского эксперта в работе судебно-психиатрической, судебно-наркологической или судебно-токсикологической экспертиз. Это не случайно, т.к. после установления необходимой совокупности признаков (факта травмы, наличия психического расстройства и его связи с травмой) не требуется никаких специальных познаний для того, чтобы квалифицировать вред здоровью как тяжкий, поскольку для этого надо лишь сопоставить установленную совокупность признаков с положениями соответствующей статьи УК РФ или "Правил". Такое сопоставление доступно и психиатру, и наркологу и токсикологу, и... самому юристу (последнее обстоятельство не должно вызывать удивление, т.к. минимум в одном случае, при неизгладимом обезображении лица, тяжесть вреда здоровью определяет суд).

Одним из квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью является полная утрата профессиональной трудоспособности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. России № 789.

Как следует из названия и содержания "Положения", установление факта и степени утраты профессиональной трудоспособности является компетенцией врачебно-трудовой экспертизы (медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), к помощи которой и необходимо прибегать в данных случаях.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяют:

* медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК) - если рабочий или служащий получил увечье при исполнении трудовых обязанностей;

* судебно-медицинские экспертные комиссии - если увечье получено не в процессе трудовой деятельности.

Судебно-медицинская экспертиза в последнем случае проводится только по определению суда комиссией экспертов с обязательным участием врачей клиницистов соответствующего профиля.

Отнесение повреждения к тяжкому вреду здоровью по признаку неизгладимого обезображения лица является исключительно прерогативой суда и следствия. Функция судебно-медицинского эксперта ограничивается лишь установлением медицинских признаков неизгладимости, т. е. наличия таких последствий повреждения (рубцов, деформаций анатомических структур, нарушений мимики и т.п.), которые неизлечимы консервативными методами (медикаментозными, физиотерапевтическими и др.) и могут быть устранены только в результате хирургического вмешательства (например, косметической операцией) или неустранимы вовсе.

"Правила" рекомендуют эксперту при повреждениях лица устанавливать степень вреда здоровью "в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах". Исходя из такого положения, можно допустить, что по признаку разной длительности расстройства здоровья эксперт может оценить повреждение как вред здоровью средней тяжести или легкий. Нетрудно заметить, если суд посчитает, что неизгладимое повреждение обезображивает лицо, то оно будет им оценено, как тяжкий вред здоровью. В данной ситуации окажется, что одно и то же повреждение будет иметь две(?) степени тяжести: одну - установленную экспертом, другую - судом. Двусмысленность и противоречивость такой странной ситуации не должна вызывать сомнений. Совершенно очевидно, что любое повреждение может иметь только одну степень тяжести вреда здоровью. И она либо может, либо не может быть установлена. Представляется бесспорно ошибочными рекомендации, допускающие возможность установления разной степени тяжести вреда здоровью по отношению к одному и тому же повреждению.

Если же признать допустимость рекомендаций, предлагаемых "Правилами", то нельзя исключить, что одно и то же преступление, совершаемое одним и тем же лицом при одних и тех же обстоятельствах, т.е. конкретное преступление может оказаться, к примеру, и грабежом и разбоем. Последнее является очевидным юридическим нонсенсом.

Для исключения отмеченных ошибок, предлагается пример выводов экспертного заключения:

"1. У потерпевшего Г. имеется укушенная рана носа с дефектом его кончика. Это повреждение неизгладимо, т.к. утраченный кончик носа не восстановится никогда (не изгладится), несмотря на возможные медикаментозное или физиотерапевтическое лечение и может быть восстановлен только благодаря реконструктивной косметической операции, т.е. причиненное Г. повреждение неизгладимо.

2. Если судом будет признано, что повреждение обезображивает лицо, то оно должно быть оценено как тяжкий вред здоровью.

3. Если судом будет определено, что повреждение не обезображивает лицо, то оно должно быть оценено как легкий вред здоровью, ограничившийся кратковременным расстройством здоровья не свыше трех недель (21 дня)".

Таким образом, в предложенном примере:

- тяжесть вреда здоровью будет определена однозначно;

- решение о тяжести вреда здоровью будет принято судом;

- судебно-медицинский эксперт не выйдет за пределы своей компетенции.

Представляется, что приведенный пример находится в границах установленного законом процессуального поля.