Особенности клиники в зависимости от возбудителя, состояния организма

1. Стафилококковая пневмония – гнойно-некротическое поражение большой протяженности с образованием полостей деструкции. Характерны повторные потрясающие ознобы, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, тяжелое течение с дыхательной недостаточностью, частое осложнение в виде абсцедирования, эмпиемы, спонтанного пневмоторакса. Рентгенологически выявляются множественные полости распада.

2. Воспаление легких, вызываемое М. pneumoniae, наиболее часто диагностируется у лиц детского, юношеского и молодого возраста. Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется скорее как исключение (1-3%). Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания, имеющие место в основном в организованных коллективах (школьники, военнослужащие).

Микоплазменная пневмония, как правило, сопровождается ознобом, мышечными и головными болями, симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Кровохарканье и боли в груди нетипичны. Физикальные данные над легкими скудные. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия. При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, локализующаяся преимущественно в нижних долях легких, причем в 10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная очагово-сливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Нередко даже в случаях своевременно назначенной адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация разрешается спустя многие недели, существенно отставая от клинического выздоровления.

3. Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров») вызывается грамотрицательной палочкой Legionella pneumophila. Эпидемическая заболеваемость чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы), также в виде эпидемических вспышек у лиц, которые проживают вблизи водоемов, выполняют земельные и строительные работы, длительно находились в помещениях с кондиционерами воздуха. Важно отметить, что легионеллезная пневмония наиболее актуальна для лиц среднего и пожилого возраста и практически не встречается у детей.

Клинический дебют болезни характеризуется появлением в первые дни немотивированной общей слабости, анорексии, заторможенности, упорных головных болей. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После непродолжительного продромального периода появляются кашель, обычно непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плеврогенные боли в груди наблюдаются у каждого третьего больного. В первых публикациях, посвященных «болезни легионеров» в качестве нередкого дебютного признака болезни упоминалась диарея. В настоящее время этот признак бывает редко. Характерны неврологические расстройства – заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия.

Физикально и рентгенологически убедительные, хотя и неспецифические данные за пневмонию. Процесс нормализации рентгеновской картины занимает обычно длительное время, иногда несколько месяцев.

4. Пневмония, вызванная Chlamydia pneumoniae, бывает в основном у лиц молодого возраста и составляет 3-10%. Диагностика респираторного хламидиоза пока недостаточно изучена.

В 50-80% случаев встречаются лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель. У трети больных в дебюте болезни наблюдаются выраженная гиперемия зева и боли при глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса. При рентгенографии органов грудной клетки чаще визуализируется мелкоочаговая (размером 2-3 см), нередко многофокусная инфильтрация. Долевая (лобарная) инфильтрация, образование полостей в легких и плевральный выпот нетипичны для хламидийной пневмонии. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в периферической крови обычно нормальные.

Хламидийная пневмония характеризуется, как правило, нетяжелым, но нередко затяжным течением.

Дифференциальный диагноз при пневмонии проводится, прежде всего, с туберкулезом и раком легкого.

Осложнения

А. Легочные (плеврит, эмпиема плевра, деструкция или абсцедирование легочной ткани, острая дыхательная недостаточность).

Б. Внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, перикардит, миокардит, психозы, нефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики и дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии.

Существенным диагностическим признаком пневмонии является наличие очаговых или инфильтративных изменений при рентгенографии органов грудной полости. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии визуализируется сам пневмонический инфильтрат, его объем, наличие полости деструкции, наличие выпота и др., а также можно оценить динамику патологических изменений в процессе лечения.

Изменения в клиническом анализе крови при пневмонии не специфичны. Лейкоцитоз более 10×10⁹/л в большой степени говорит о наличии бактериальной инфекции у больного. Лейкопения менее 3-4х10⁹/л или лейкоцитоз более 25х10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови также не специфичны для пневмонии, и все обнаруживаемые изменения свидетельствуют об общих нарушениях организма. В последнее время с целью установления тяжести состояния пациента определяют уровень сывороточного С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что их уровень коррелирует с тяжестью больных с внебольничной пневмонией. Однако определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина еще не входит в существующие приказы и остается пока что лишь дополнительными методами диагностики.

Определение газового состава крови также является важным критерием для диагностики степени тяжести больного, особенно на фоне ХОБЛ (как альтернативу, пациенту можно проводить пульсоксиметрию, которая определяет парциальное давление кислорода – Р_aО₂). Снижение уровня P_аО₂ ниже 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим признаком, таких больных необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Микробиологическая диагностика мокроты больного играет важную роль в выявлении возбудителя, однако во многом зависит от качества взятого материала, условий и сроков хранения. Мокрота в первую очередь исследуется микроскопически с окраской по Грамму.

Всем больным в тяжелом состоянии рекомендовано до начала лечения антибактериальными препаратами произвести посев венозной крови (берется 2 образца из разных вен).

Диагностические критерии:

Согласно рекомендациям российского респираторного общества, диагноз «внебольничная пневмония» рекомендуется выставлять, если у пациента имеются рентгенологические проявления в легких и как минимум два или более следующих клинических признаков:

• лихорадка (>38,0 °С), имеющая острое начало;

• кашель с выделением мокроты;

• физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

• лейкоцитоз более 10×10⁹/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).

При отсутствии рентгенологического подтверждения пневмонии, диагноз считается неточным/неопределенным.