Значение биопсий

Различают 2 типа синдрома Золлингера-Эллисона.

При 1 типе имеется резко выраженная гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка.

При 2 типе — гормонально активная опухоль (гастринома).

У 80% больных гастриномы располагаются в так называемом " гастриномном треугольнике ", ограниченном поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и местом впадения пузырного протока в общий желчный проток.

Описаны также гастриномы желудка, печени, яичников, паращитовидных желез и даже лимфатических узлов.

В нормальной поджелудочной железе нет гастринпродуцирующих клеток, и поэтому источник развития гастрином остается неясным.

Почти у 1/3 больных гастринома дает метастазы в лимфатические узлы, в 10-20% — в печень.

Гипергастринемия — непременная составляющая синдрома Золлингера-Эллисона служит причиной гиперплазии париетальных клеток. Связано это с хорошо известным трофическим действием гастрина.

Макроскопически:

Ø Язвы у большинства больных — одиночные, у 25% — множественные.

Ø Размеры их обычно не превышают 2 см,

Ø они нередко осложняются кровотечением и перфорацией,

Ø как правило, рецидивируют после резекций желудка.

Предотвратить рецидивы может лишь тотальная гастрэктомия или удаление гастриномы.

Ø Почти у трети больных с синдромом Золлингера-Эллисона наблюдается диарея.

Если удается полностью иссечь все источники выработки избыточного гастрина, синдром Золлингера-Эллисона подвергается обратному развитию. При этом не только заживают язвы, но восстанавливается нормальное строение фундальных желез.

Гигантские язвы желудка.

Гигантскими язвами принято называть язвы желудка, диаметр которых превышает 3 см.

Особенности гигантских язв желудка:

Ø относят к наиболее тяжелым формам язвенной болезни.

Ø Они обычно плохо поддаются медикаментозной терапии,

Ø часто (40-50%) осложняются кровотечениями,

Ø и пенетрируют в 40-70% в соседние органы.

Ø Нередко при гигантских язвах желудка встречаются перфорации и желудочно-кишечные свищи.

Ø Частота гигантских язв желудка по данным эндоскопи­ческого исследования составляет 8,6%.

Эндоскопически:

Во всех гигантских язвах желудка можно выделить 2 зоны — центральную и периферическую.

Наличие центральной и периферической зон придает гигантским язвам желудка своеобразную трапециевидную форму с широким основанием, обращенным к просвету желудка, и узким — к наружной его поверхности.

в дифференциальной диагностике язв желудка

Главная задача, стоящая перед морфологом при изучении биоптатов больных с язвой желудка — дифференциальная диагностика между хронической язвой и раком. Как хорошо известно, у многих больных решить эту задачу удается только после биопсии.

Затрудняет клинико-эндоскопическую дифференциальную диагностику и то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва подвергаться заживлению, правда такое заживление редко бывает полным, но наблюдается оно у 70% больных ранним раком. На месте изъязвления может образоваться обычная грануляционная ткань и слизистая оболочка. В нее вновь прорастает окружающая ее опухоль, которая вскоре подвергается повторному изъязвлению.

Из-за того, что рак желудка растет сравнительно медленно, такие циклы могут повторяться неоднократно.

Есть данные о том, что развитие рака от микроскопического до раннего занимает почти 10 лет.

А от раннего, до выраженного с клиническими проявлениями — 16-27 лет.

И что ранний рак 1 типа увеличивает свои размеры вдвое за 6,5 лет, а ранние раки других типов за 2-3 года.

Если желудочный сок разрушает опухоль, а образовавшийся дефект в процессе репаративной регенерации замещается "нераковой" слизистой оболочкой, то возникает предположение о возможности "самоизлечения" поверхностного рака.

По-видимому, этим можно объяснить те редкие секционные наблюдения, когда патологоанатом находит метастазы в печени или в лимфатических узлах, а в желудке — доброкачественную язву или послеязвенный рубец.

Возможность заживления изъязвленных опухолей желудка требует и нового отношения к показаниям для операции.

Еще недавно было общепринятым положение о необходимости оперативного лечения больных после 4-6 нед. безуспешной консервативной терапии.

Имелось в виду, что если в эти сроки язва не заживает, то она или раковая или может малигнизироваться. Однако сейчас достаточно хорошо известно, что вполне доброкачественные язвы могут не заживать месяцами, а рак-язва "заживать" в обычные сроки.

Поэтому главный метод в дифференциальной диагностике и в определении тактики лечения — гастроскопия с множественными биопсиями.

Биопсии непременно должны быть множественными и из краев и из дна язвы. Хорошо известно, что карциноматозные изменения могут наблюдаться лишь в отдельных участках дна и краев изъязвлении, которые могут не оказаться в иссеченном материале. Очень выразительные данные, подкрепляющие это достаточно известны, но, к сожалению не всегда выполняемое требование, иллюстрируют материалы A.Misumi и соавт. (1978). Они установили, что точность гистологического диагноза рака составила 100% при взятии не менее 6 биоптатов. Если биопсия производилась только из центра "поражения", число положительных находок снижалось до 48,5%, из наружного края до 19,6% и из зоны вокруг "поражения" до 1,6%;

ЗАПОМНИ!!! Иссечение 1-2 кусочков при язвах недопустимо. При отсутствии в них элементов опухоли в медицинских документах будет значиться, что "при гистологическом исследовании признаков злокачественного роста не обнаружено". Хорошо известно, как подобная запись снимает столь необходимую онкологическую настороженность клинициста и как это может надолго затянуть установление истинного диагноза.

Поэтому в, практической работе следует исходить из положения, которое можно сформулировать следующим образом:

"Одиночная биопсия из язвы может быть не только бесполезной, но и вредной для больного".

Следует иметь в виду, что даже опытному эндоскописту не всегда удается по разным причинам иссечь кусочки из краев и дна изъязвления. В этих случаях патологоанатом не должен ограничиваться просто описанием того, что доставлено в лабораторию. В " Заключении " необходимо отметить, что в доставленном материале нет ткани из дна и (или) краев изъязвления.

Подобная запись говорит клиницисту, что биопсия оказалась неинформативной, а задача, которую клиницист поставил, назначая биопсию — невыполненной.

Такое заключение служит показанием к повторной биопсии.

ВЫВОДЫ:

Итак, наиболее важной задачей биопсии при язвенной болезни является дифференциальная диагностика между язвой и изъязвленным раком.

В связи с этим гастробиопсии должны быть:

Ø только множественными с иссечением из дна и краев язв не менее 4-5 кусочков.

Ø Иссечение 1-2 кусочков может оказаться не только бесполезным но и вредным, так как "ложноотрицательные" заключения морфолога успокаивают больного и лечащего врача и затягивают время обследования, что может привести к поздней диагностике рака.

Ø Биоптаты позволяют судить о стадиях течения язвенной болезни, об особенностях репарации язв и о ее нарушениях.