Диссоциативные расстройства

Классификация расстройств сознания

Количественные и качественные

· Количественные, или синдромы выключения сознания. Причины – экзогенные воздействия. Синдромы:

o Оглушенность. Человек как будто бы в полусне. Может общаться, если его растормошить, но есть пелена, через которую нужно пробираться. Персеверации. Трудности с контактом

o Сопор. Состояние патологического сна. Разбудить невозможно, но есть рефлекторная деятельность

o Кома. Уже нет и рефлексов. Непонятно, где граница со смертью. Есть разные шкалы комы, разные симптомы

· Качественные, или помрачнение сознания. Синдромы:

o Делирий. Случается достаточно часто. Алкогольный делирий (белая горячка) – самый распространенный делирий. Причины – интоксикации (алкоголь, наркотики, бытовые химические вещества, яды), атеросклероз сосудистой системы (сосудистый делирий). Истинный запой (третья стадия) → спустя некоторое время → предвестники: изменения настроения и изменения поведения (говорливость, драчливость, возбужденность и пр.) → ближе к вечеру: синдром гиперэстезии (понижение порогов чувствительности) иллюзии (наиболее типичные – пареиделии (узор на ковре превращается во что-то другое: скорпионы ползут, ползут, ползут по ковру, но достигнув его конца пропадают; слуховые (соседи не просто ругаются за стенкой, а про него ругаются), вербальные иллюзии) → галлюцинаторная стадия (стена вся облеплена мухами, эти скорпионы уже не пропадают, черти вылезают ото всюду; галлюцинации могут быть полимодальными, но не всегда; все это микрополизоопсии – видение множественной мелкой животной твари). Это иллюзорно-галлюцинаторное расстройство сознания. Содержание галлюцинаций: они истинны, их можно разделять по степени структурированности (мухи – малодифференцированны, а котята – уже супердифференцированны), это может зависеть от степени тяжести соматического состояния (нет сил для сознания сложного дифференцированного образа). В таком состоянии человек может выбежать голышом на улицу. Они попадают в алкогольную реанимацию в психиатрической лечебнице: его фиксируют (привязывают к койке), загружают (препараты, угнетающие психическую деятельность – транквилизаторы типа лираниума), промывают (борьба с интоксикацией: капельницы с физраствором, витаминками, пирацетамом, транквилизаторами, иногда – с нейролептиками; капельницы делают несколько раз), потом переводят в обычное острое отделение (тоже дают капельницы), наконец, нужно удостовериться, что делирий не сможет вернуться: оценка галлюцинаторной готовности (например, «Вот вам мама звонит», а телефон выключен, он поговорит, тоже с запиской; синдром Липмана: при надавливании на закрытые глаза возникают галлюцинации). Кашпировский: выпил бутылку спирта → несколько дней видел при закрытых глазах миллионы китайцев

§ Абортивный делирий (прерывающийся). Не достигает галлюцинаторной стадии

§ Профессиональный. (пример с доцентом-медиком, на занятиях у которых прогульщики расплачивались «магазином»). Это не делирий у профессионально предрасположенных к алкоголю людей. Он связан с растормаживанием моторных профессиональных навыков – появляются автоматические движения

§ Бормощущий (мусситирующий) делирий. Достаточно тяжелое физическое состояние, нет ресурсов для развернутого делирия, он сидит, качается, обирается и бормочет нечто невнятное

o Аменция. Похожа на бормощущий делирий, но может быть еще хуже. Это инкогерентное помрачение сознания. У истощенных физически больных (раковые больные на последней стадии истощения, пожилые люди с интоксикацией). Человек теряет ориентировку в мире, есть скрытое ощущение беспокойства, есть тенденция понять, но понять невозможно. Делирий на неполноценной почве. Если состояние улучшается – развертывается делирий

o Сумерки (в плане заката, а не света). Концентрическое помрачнение сознания. Все больше и больше опыта оказывается за пределами сознания => большая часть актуального психического опыта оказывается за пределами сознания. Действия выполняются на автомате и не осознаются: взял и уехал в другой город, а потом не понимает, как там оказался. Выполнение действий, которые в нормальном состоянии никогда бы не были сделаны. ~ диссоциативные расстройства личности, гипнотическое, трансовое состояние. Параксизмальное расстройство (внезапно начинается и внезапно заканчивается)

§ Фуга

§ Трансовые состояния

§ Лунатизм

o Онейроид

ЛЕКЦИЯ №13 (28.11.12г.)

o Онейроид (грезоподобное, сновидное расстройство). Эндогенное расстройство. Предвестники: странные эмоциональные состояния, чувство единения с миром, религиозные чувства, эти предвестники могут быть отсрочены во времени (за неделю, за месяц). Начальные симптомы: симптомы чувственного бреда (искаженное восприятие действительности, что-то нет, все подстроено), потом – псевдогаллюцинации (это другой мир, галлюцинации как на экране), они постепенно создают для человека патологическую реальность, он начинает грезить наяву (этап двойной ориентировки: частично здесь, частично в другой реальности), далее – погружение в другую реальность (человек недоступен для контакта, кататонический ступор, растормошить его нельзя, он больше не реагирует на реальность, но для другой реальности – фантастические переживания (на другой планете, борьба с темными силами, мировые катастрофы),. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Возвращение обратно происходит также, но обратным путем, через этап двойной ориентировки (это также может быть длительный период). Типичен для кататонической шизофрении. Переживания при этом достаточно последовательны, но есть основания предполагать, что это не так. Флоренский: время во сне течет в обратную сторону. В любом случае, во сне, как и в онейроиде, время течет по-иному. У человека можно что-то выяснить, но у человека наверняка будет отсроченная амнезия. Искаженный синтез событий во времени: ощущение, что событие предвиделось. Предметы видятся как уже знакомые, или как никогда невиденные. Или: бац, вторая смена, другой человек, другая личность

Диссоциация – нарушение связи различных компонентов человеческого опыта друг с другом и с нашим Я. П. Жане: например, паралич или анестезия в руке при истерии, потом эта рука начинает вдруг функционировать нормально, но теряется связь с другой частью тела; нормальное сознание способно синтезировать все, многое довести по полюса ясного сознания, но при истерии, например, эти синтезы частичны: возникают субличности, явление автоматического письма (человек письменно отвечает на вопросы, но потом не может вспомнить этого). Диссоциация может затрагивать память (человек может помнить какие-то нейтральные события, но травматические вытесняются, как бы стираются ластиком, уходя на другой уровень). Это нарушение, искажение психического синтеза

Диссоциация – один из способов наведения транса (пространственная диссоциация: человек воспринимает себя в этом пространстве и в каком-то другом, человек видит себя где-то со стороны, «ваша рука ощущает тяжесть» – наведение диссоциации на отдельную часть тела)

Это состояние перекликается с сумеречными расстройствами сознания

Четыре диссоциативных расстройства:

· Диссоциативная амнезия. Нарушение памяти, которое вроде бы не имеет органической природы и связано с механизмом диссоциации. Потеря памяти на какое-то время или о каком-то периоде (не обязательно травматическом), человек может начать перестать запоминать (травма при этом неизвестна), избирательная амнезия (избирательное забывание травматических событий), тотальная амнезия (полная утрата памяти о личности, при этом все нейтральные события сохраняются). Сам факт потери памяти может осознаваться человеком, но он обычно не знает причин

· Диссоциативная фуга. «Фуга» – бегство. Человек куда-то перемещается, но не осознает этого. Ключевое – перемещение человека в пространстве. Очнувшись, человек не понимает, как он там оказался. Сюда относятся и амбулаторные автоматизмы (лунатизм, сомнамбулизм)

· Диссоциативное расстройство идентичности (множественная личность). Мы обычно просыпаемся теми же самыми, а не другими людьми (что удивительно), но даже если это было бы не так, мы, наверно, этого не осознавали. Присутствуют субличности, внезапное переключение их. человек может знать, что они есть, но их воспоминания недоступны человеку (там уже другие психологические и физиологические характеристики). Можно сравнить с тотальной амнезией: но «провал» заменяется на другую личность. Этот феномен все описывают, но никто его не видел. Хотя в этом феномене ничего удивительного нет. Но на самом деле-то мы сами себе не равны, у нас в норме работает механизм диссоциации, ненужное отсекается, мы знаем далеко не обо всем. Да и вообще, где гарантия того, что моя нога, пока я о ней не думала, где-нибудь не гуляла

· Деперсонализация. Это сложное расстройство, которое относят к диссоциативным, но его нет просто объяснить механизмом диссоциации. (Один из компонентов – дереализация). Это отчуждение в трех сферах нашего опыта: отчуждение мира (дереализация, аллопсихическая деперсонализация), отчуждение тела (соматопсихическая деперсонализация), отчуждение собственного Я (аутопсихическая деперсонализация)