Клиническая фармакология противогипертенизивных средств

ЛЕКЦИЯ № 7.

Изменения ФД

Изменения ФК

ИЗМЕНЕНИЯ ФК И ФД ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПЕЧЕНИ

Факторы, влияющие на изменения ФК при заболеваниях печени:

n снижение метаболической функции печени

n недостаточное снабжение гепатоцитов кровью на фоне портально-системного шунтирования

n снижение связывания ЛС с белками крови на фоне гипопротеинемии

n потеря эффективности ЛС в результате их попадания в асцитическую или отечную жидкость

Изменения ФК препаратов зависят от особенностей их биотрансформации в функционально неизмененной печени:

а) ЛС, быстро метаболизирующиеся в печени - при циррозе печени значительно увеличивается системная биодоступность таких препаратов, как пропранолол, лабеталол, пентазоцин и др.

б) ЛС, медленно метаболизирующиеся в печени - при заболевании печени удлиняется Т _1/2 таких препаратов как диазепам, лоразепам, фенобарбитал, теофиллин, клиндамицин и др.

Эти изменения при патологии печени могут быть обусловлены:

n изменением реакции эффекторных клеток в тканях

n нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия, асцитом и отеками

Эти факторы изменяют реакцию организма на ЛС и поэтому требуют модификации их применения:

а) опиодные аналгетики могут провоцировать коматозное состояние

б) натрия вальпроат может провоцировать гепототоксичность

в) НПВС могут провоцировать задержку натрия и повышать риск ЖКТ-кровотечений

г) калийнесберегающие диуретики могут провоцировать развитие комы

д) запоры, развивающиеся на фоне применения аллюминий - или кальцийсодержащих препаратов, предрасполагают к развитию энцефалопатии

е) контрацептивы могут провоцировать холестаз

ж) метформин может вызвать молочно-кислый ацидоз

з) бутамид и хлорпропамид могут вызвать гипогликемии.

В возрасте 20-60 лет около 15-20% населения страдает артериальной гипертензией (АГ), т.е. когда артериальное давление (АД) составляет 140/90 мм. рт. ст. и выше. Среди АГ на долю гипертонической болезни (ГБ) приходится более 80% всех случаев. ГБ дает как специфические осложнения (геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку), так и органо-неспецифические последствия (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ишемия миокарда, сердечная недостаточность (СН). В настоящее время ГБ очень редко приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН).

В лечении ГБ имеются следующие проблемы:

n почти у половины больных ГБ протекает доброкачественно;

n у 40% имеют место спонтанные ремиссии;

n у 80% с легкой и умеренной ГБ, наблюдается плацебо-эффект;

n сложность патогенеза ГБ, что послужило основанием для некоторых исследователей выдвинуть тезис о том, что ГБ (эссенциальная гипертония) - это сборное понятие.

Статистика доказывает, что лечить ГБ необходимо. Противогипертензивная терапия по данным обзора литературы на 1991 г на 42% уменьшает частоту инсультов и на 14% - инфаркта миокарда. Последнее отчасти объясняется тем, что некоторые противогипертензивные средства (ПГС) усугубляют нарушение липидного обмена, что способствует быстрому прогрессированию ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время по данным И.К. Шхвацабая адекватную терапию получают не более 24% больных ГБ. Интересен следующий факт: в конце 80-х годов по данным немецких ученых 25% людей получали бесполезную ПГ- терапию, вследствие нарушений правил ВОЗ по изменению АД. В Швейцарии выявлено, что в первый год больные ГБ не выполняют назначение врача в 11-15% и на второй - 16-25%.

По нашим и литературным данным в лечении ГБ наблюдаются следующие недостатки:

n отсутствие поиска и коррекции факторов риска, вместо этого ранняя фармакотерапия (ФТ) ПГС, пренебрежение гигиеническими мероприятиями;

n нет должного взаимопонимания между врачом и пациентом, что ведет к необоснованным перерывам в лечении, ранняя отмена, самостоятельная замена и т. д.;

n неадекватный выбор препарата, а также режим его дозирования;

n отсутствие должного контроля за эффективностью ПГС;

n раннее необоснованное назначение комбинаций;

n стремление к быстрому и значительному снижению АД, что способствует дискредитации ПГТ, фиксирует более высокий уровень т.н. «рабочего давления».

Фармакологические цели лечения:

n снижение общего периферического сопротивления (ОПС);

n снижение сердечного выбора через прямую блокаду симпатических влияний на сердце или косвенно через уменьшение пост- и преднагрузки;

n снижение объема циркулирующей крови (ОЦК);

n выравнивание суточного чрезмерного колебания АД, особенно по утрам.

Клинические цели лечения:

n увеличение продолжительности жизни больных;

n улучшение качества жизни;

n предупреждение сосудистых катастроф (инсульта, инфаркта миокарда).

Современная классификация ПГС включает ЛС:

n снижающие активность симпатической нервной системы (СНС);

n увеличивающие диурез;

n блокирующие ренин/ангитензинальдостероновую систему (РААС);

n прямо воздействующие на резистивные сосуды (эффекторный орган).

Ряд ПГС имеют перекрестное действие.

Современные клинико-фармакологические требования к ПГС:

n существенно снижать или нормализовать АД без нарушения качества жизни;

n не вызывать постурательной гипотензии (чаще называют ЛС, которые еще обладают венодилататорной функцией - ИАПФ, празозин);

n иметь длительный И-50 (нивелируются суточные колебания АД и сохраняет эффект утром, когда наиболее часто развивается острая ишемия миокарда или головного мозга);

n уменьшать ГЛЖ, способствовать регрессу гипертрофии сосудов, кардио- и нефропротекторное действие;

n не нарушать липидный и углеводный обмены: т.е. снижать факторы риска ИБС;

n не активировать СНС или РААС;

n не вызывать привыкания;

n удобен в применении;

n относительно дешев.

Следует дать дополнительный комментарий относительно требования к ПГС относительно уменьшения ГЛЖ и гипертрофии сосудов. Интересны два факта. 1. Чем больше ГЛЖ, тем больше риск внезапной смерти. 2. Между АГ и ГЛЖ нет прямой связи, имеются работы, указывающие на то, что в семье с ГБ у некоторых членов ГЛЖ выявляется раньше, чем выявляется повышенное АД. 3. Уменьшение гипертрофии сосудов ведет к увеличению органного кровотока.

На сегодняшний день ближе всего этим требованиям соответствует ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (переводит неактивный ангиотензин I в II, но с 1996 г некоторые ученые указывают на блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Далее представляем некоторые вопросы ФД и ФК отдельных ПГС, которые мало известны. При назначении ингибиторов СНС желательно соблюдать общие правила:

n начинать лечение с малых доз (1/2 дозы приводимой в справочнике) из-за чрезвычайно большой вариабельности чувствительности к этим ЛС;

n эффект ожидать не ранее 4-6 дня (истощение запасов катехоламинов или блокировка достаточного количества адренорецепторов);

n отменять препараты постепенно для профилактики синдрома отмены (прежде всего это касается клонидина, bАБ).

Сохраняет популярность среди населения клонидин. В последнее время многие ученые этот препарат включают в препараты I ряда в лечении ГБ. Известно, что клонидин снижает АД через стимуляцию a-2 адренорецепторов (АР) подкорки, несущие тормозную функцию, не исключается через активацию стресс лимитирующей системы. В последние годы расширилось наше представление о механизме гипотензивного действия клонидина. Так, имеются сведения, что он снижает АД через повышение активности предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ) и блокады синтеза вазопрессина. Неясно, это первичный или опосредованный эффект, а именно через блокаду a-2 АР. Выявлено, что клонидин обладает токолитическим и аналгезирующим эффектом. Клонидин может нарушать углеводный обмен. Имеются данные, объясняющие данное нарушение. Клонидин через гипотоламус увеличивает соотношение соматолиберинов - соматостатинов, что ведет к увеличению контринсулярного соматического гормона. Клонидин блокирует выработку инсулина. У лиц с сахарным диабетом I типа на фоне введения инсулина клонидин может вызвать гипогликемию из-за неполноценной адренергической реакции на инсулиновое снижение глюкозы в крови.

Клонидин часто вызывает чрезмерный седативный эффект, сухость во рту, импотенцию, способен задерживать жидкость, часто дает синдром Ребаунда (после отмены препарата резкое повышение АД), нет поддерживающей дозы. Препараты II поколения гуанфацин имеет более продолжительный Т-50 и лучше переносится. Применяется один раз в сутки.

В последние годы получены полу селективные (моксонидин) и селективные (рилменидин, тенаксум «Сервье») стимуляторы имидазольных рецепторов продолговатого мозга. Известно, что моксонидин действует на имидазольные рецепторы по сравнению с a-2 АР в соотношении 280:30. Седативный эффект и сухость во рту выражены незначительно. Рилменидин вообще не дает последних осложнений. Предполагается, что это перспективная группа ПГС.

Альфаметилдофа является донором ложного медиатора в ЦНС, т.к. вместо норадреналина (НА) в медиацию включается a-НА, несущий тормозное действие на СНС. Безопасен у беременных (имеются семилетние наблюдения за детьми, рожденных матерями, принимавшие этот ЛП). Препарат обладает обширным набором ПЭ:

1. Вследствие избыточного торможения СНС может наблюдаться гипотензивная реакция, чаще у астеников.

2. Вследствие блокады дофаминовых рецепторов способен провоцировать паркинсонизм, гинекомастию и галактерию из-за увеличения пролактина.

3. Вызывает иммунологические сдвиги: образуются антитела к эпителию желчных ходов (желтуха), к эритроцитам (гемолитическая анемия), а также может наблюдаться лимфоаденопатия (личные наблюдения).

4. Может дать хелатообразующее осложнение - связываясь с цинком, нарушает вкус.

Вышеуказанное свидетельствует о мало перспективности альфаметилдофа. Неперспективными являются препараты раувольфин и гуанетидин.

bАБ более 20 лет остаются препаратами первого ряда в лечении ГБ. Это подтверждено многоцентровыми контролируемыми исследованиями. Действие bАБ на рецепторы развивается быстрее и прекращается раньше, чем их гипотензивный эффект. bАБ снижает АД по крайне мере благодаря трем механизмам:

n вследствие снижения ударного объема (УО) из-за кардиодепрессивного действия из-за блокады b₁ АР;

n благодаря блокаде b₁ АР юкстагломерулярного аппарата;

n через блокаду b₂ АР подкорки.

Имеются сообщения, что гипотензивный эффект селективного препарата метопролола обусловлен его влиянием на ГАМ- эргическую систему гипоталамуса. Эталонным препаратом является пропранолол, состоящего из двух энантиомеров. Создание его отмечено Нобелевской премией. bАБ являются структурными аналогами катехоламинов. (КА) и они селективно обратимо блокируют b₁ и b₂ АР, лигандами которых являются соответственно НА и А. В последнее время описывают b₃ , являющийся термогенным рецептором. К настоящему времени можно выделить три поколения bАБ:

1. Блокаторы b АР.

2. Блокаторы b и a АР(лабетолол, карведилол, проксодолол).

3. Блокаторы b₁ и a, стимуляторы b₂ АР (деливалол).

Последнее поколение bАБ показано при сочетанной кардиальной и бронхообструктивной патологии. Препараты второго поколения обычно используются для купирования гипертонических кризов, нивелируя компенсаторное сужение сосудов, которое возникает за счет преобладания активности a АР при применении чистых bАБ. bАБ имеют различную b-блокирующую активность. Если принять этот эффект пропранолола, за 1, то пиндолол 15-40, надолол и бетаксолол (локрен) 3, окспренолол, тимолол 2, у алпренолола, атенолола и талинолола активность такая же как и у эталонного b-блокатора, у остальных ЛС она ниже единицы от 0,2 (лабеталол) до 0,1 (метопролол, ацебутолол, соталол) и ниже (0,04 нифеналол).

Липофильные bАБ - алпренолол, метопролол, окспренолол, пропранолол, талинолол; гидрофильные - атенолол, соталол, надолол; липогидрофильные - ацебуталол, пиндолол, целипролол. Липофильные хорошо всасываются в ЖКТ и метаболизируются в печени. Имеют короткий Т-50. Гидрофильные практически не метаболизируются в печени и выводятся через почки, Т-50 6-24 ч. Липидгидрофильные bАБ метаболизируются в печени и выводятся почками.

Наиболее перспективными являются кардиоселективные ЛП, обладающие пролонгированным действием: атенолол, ацебутолол, бетаксолол, метапролол и талинолол. На втором месте стоят неселективные b-блокаторы пролонгированного действия (надолол). Третья группа - препараты с ВСА (пиндолол, окспренолол), которые можно использовать при снижении функции миокарда

Ряд bАБ кроме бета блокирующего эффекта имеет ряд дополнительных фармакологических свойств, имеющих то или иное клиническое значение. Прежде всего это наличие частичного агонистического эффекта, обусловленного дополнительной химической группой в боковой цепи. Это своеобразный адренергический кардиомодулятор. В состоянии покоя включается агонизм и бета зависимые функции доводятся до физиологического уровня, а при физической нагрузке срабатывает антагонистический эффект. Такие bАБ предпочтительно назначать больным с наклонностью к брадикардии, при небольшой степени СН, они не нарушают липидный обмен. При стенокардии напряжения следует избегать их назначения. Некоторые bАБ (пропранолол, ацебутолол) обладают дополнительно мембран стабилизирующим действием, но особых преимуществ в лечении аритмии по сравнению с другими bАБ не выявлено. Известно, что альфа изомер пропранолола, лишенный бета блокирующего действия, обеспечивает снижение подвижности сперматозоидов и применяется в качестве вагинального контрацептива.

Различают селективные и неселективные bАБ. Первые имеют большой аффинитет к b-1 АР, вторые примерно одинаково действуют на b-1 и b-2 АР. Селективность является относительным понятием и при увеличении дозы она теряется.

Неселективные bАБ в большей степени снижают АД. Селективные назначают там, где имеются исходные нарушения функции b-2 АР (обструкция бронхов), сахарный диабет, нарушения периферического кровообращения, дискенизия полых органов, третий триместр беременности) и то в умеренной дозировке. В настоящее время изучается влияние bАБ на гемостаз, пока согласованного ответа нет. Перспективные препараты: атенолол и особенно бетаксолол (локрен). Имеются публикации, что у курильщиков bАБ не эффективны для лечения ГБ. Перспективные препараты: атенолол и особенно бетаксолол (локрен). Особенности ФК:

n Т-50 15-29 ч (назначается 1 раз в сутки;

n быстрое всасывание и высокая биодоступность (85-90%);

n незначительный уровень пресистемного метаболизма;

n монотерапия ГБ дает эффект в 80%;

n эффект выше чем у атенолола, метопролола.

bАБ снижают ГЛЖ через свободно радикальные процессы, перекисное окисление липидов, уменьшению гиперкатехоламинемию, а ИАПФ - через нейрогормоны, норадренолин, адреналин, РААС.

Все ПЭ bАБ можно разделить на две группы:

I. ПЭ, обусловленные избыточной блокадой b-1 АР: а)брадикардия (при ГБ наличие ее до лечения не является противопоказанием для назначения bАБ, т.к. брадикардия относительно устойчива к этим ЛС вследствие снижения компенсаторных реакций); б)замедление атриовентрикулярной проводимости (АВ) и наличие даже блокады I степени является абсолютным противопоказанием к назначению bАБ, т.к. происходит перевод неполной в полную АВ блокаду с синдромом Морганьи-Эдемс-Стокса; в)снижение сократимости миокарда - нарастание СН; г) возникает синдром отмены из-за увеличения плотности b АР при применении bАБ; д)нарушение липидного обмена БАБ без частичного агонизма.

II. Все остальные ПЭ объясняются блокадой b-2 АР: а)наблюдается усиление обструкции бронхов; б)может усилить нарушение моторной функции ЖКТ; в)усиливают нарушение периферического кровообращения. При этой патологии имеет место гиперреактивность a АР и блокада b-2 еще более усиливают активность первых; г)способствует преждевременным родам в третьем триместре; д)нарушение углеводного обмена неселективными bАБ.

При сахарном диабете I типа bАБ могут вызывать гипогликемию вследствие подавления распада гликогена в печени вследствие выключения активации фосфорилазы адреналином в ответ на инсулиновую гипогликемию. При сахарном диабете II типа bАБ способны вызвать гипергликемию из-за усиления нарушения продукции инсулина поджелудочной железой; е)центральные ПЭ в виде угнетения ЦНС, появление бреда, галлюцинаций, кошмарных сновидений наблюдаются обычно у пожилых лиц, при приеме больших доз жирорастворимых bАБ (пропранолол, окспренолол, алпренолол).

Необходимо помнить, что при длительном применении пропранолола увеличивается его биодоступность из-за снижения метаболизма в печени вследствие снижения артериального печеночного кровотока или насыщения ферментных метаболических систем гепатоцита. Требует подтверждения и факт увеличения выделения эндотелием сосудов оксида азота при применении неселективных bАБ.

Многоцентровые программированные исследования показали, что салуретики подобно bАБ удлиняют жизнь и снижают риск осложнений ГБ. Различают диуретики по Т-50 короткого (петлевые), среднего (тиазиды) и длительного действия (гигротон).

Еще совсем недавно американские ученые для лечения ГБ в 70% использовали салуретики. Достоинства салуретиков в лечении ГБ:

n доступность и недорогие;

n удобны в применении;

n редко дают постуральную гипотонию;

n не наблюдается привыкания.

Препараты с коротким Т-50 мало пригодны для длительного лечения ГБ, их используют для купирования гипертонического криза или для коррекции задержки жидкости рядом других ПГС. Положительным свойством фуросемида при ГБ является увеличение почечного кровотока, снижение содержания кальция в резистивных сосудах, тем самым уменьшая их тоническое напряжение, правда, это наблюдается при длительном применении. Для плановой гипотензивной терапии эта группа не является оптимальной из-за короткого Т-50, более выраженной активации ЮГА через химический центр регуляции макула денса (темное пятно) в связи со снижением натрия в этой зоне из-за действия препарата проксимальнее. Во Франции создан гипотензивный препарат индапамид на базе салуретиков, лишенный мочегонного эффекта или он не выражен, а АД снижает через снижение содержания кальция в сосудах. Уменьшает ГЛЖ, не нарушает липидный обмен, принимается 1 раз в сутки.

Для плановой терапии ГБ предпочтение отдается салуретикам со средним (тиазиды, бринальдикс) и продленным Т-50 (гигротон). Гипотензивная доза гидрохлорида 25-50 мг (или даже 12,5 мг). Рекомендуется одно- или двукратный прием в сутки (утром м днем). Диуретический эффект постепенно уменьшается и через 3-5 дней исчезает, а гипотензивное действие нарастает. Если нет эффекта, дозу салуретиков можно наращивать через неделю.

Недостатки салуретиков в лечении ГБ:

n не предупреждает стрессовое повышение АД;

n не предупреждает и не уменьшает ГЛЖ и тем увеличивает риск внезапной смерти, особенно в сочетании с возможной гипокалиемией, уже имеются исследования показывающие, что гидрохлортиазид уменьшает ГЛЖ;

n вызывает ПЭ.

Последнее можно разделить на:

1. Метаболические нарушения углеводного, липидного (остается предметом дискуссии), пуринового и электролитного обменов.

2. Гемодинамические - чрезмерное снижение АД.

3. Редко аллергические (кожные изменения).

Наиболее популярны и широко изучаются ЛС, действующие на РААС.

Эти ЛС можно разделить на:

1. Ингибиторы юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) - селективные (ремикирен, эналкирен и др.) и неселективные (клонидин, bАБ, альфаметилдофа и др.).

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в сосудах (лозартан, ирбесартан (апровел), вальсартан (диован)). Старый препарат саралазин является дополнительно частичным агонистом этих рецепторов и дает много ПЭ и сейчас не используется. Лозартен (козаар) назначается по 50 мг 1 раз в сутки. Максимально снижается АД через 6 часов и длится 24 часа. Замедляет прогрессирование диабетической нефропатии, увеличивает экскрецию мочевой кислоты. Усиление эффекта можно получить при сочетании лозартана с гидрохлортиазидом и ИАПФ. Индийские ученые считают, что ингибиторы ангиотензиновых рецепторов в сосудах в лечении ГБ будет основным в текущем десятилетии. В 1996 г в «Ланцете» опубликована статья, где указано, что лозартан на 19% увеличивает массу ЛЖ по сравнению с плацебо.

3. Антагонисты альдестерона спиронолактон и его активный метаболит канреонат калия вряд ли имеют перспективу. Во-первых, эффективность их не высока, у женщин провоцирует онкопроцессы в половых органах, вследствие чего в ряде от официально запрещен для лечения ГБ у женщин.

4. Наиболее популярными и изученными является группа ИАПФ. Давно известно, что в патогенезе ГБ играет роль не только СНС, но и РААС. К настоящему времени уже имеются (или проходят апробацию) около 50 ИАПФ. По предварительным данным многоцентровых контролируемых исследований эффективности ИАПФ при ГБ дает обнадеживающие результаты. Исследования заканчиваются в начале следующего столетия. В России такие исследования показали, что каптоприл при ГБ наибольшее влияние оказывал на качество жизни.

Различают активные препараты (каптоприл, лизиноприл) и средства в виде пролекарств. Темикаприл (темикаприлат) выводится с желчью и его можно назначать при ХПН с наклонностью гиперкалиемии, а также трандораприл (гоптен) это ИАПФ 3 поколения. Последний выводится из организма почками и печенью, но при патологии первых функцию экскреции берет второй.

Известно, что ангиотензин II является вазоконстриктором, через стимуляцию синтеза приводит к гипертрофии органов (сердце, сосуды). Действие А-II сопряжено с обменом брадикинина и нейропептидов. Брадикинин препятствует (уменьшает) ГЛЖ при применении рамиприла (вероятно и при применении других ИАПФ). Вместе с тем, уменьшение ГЛЖ возникает и косвенно через снижение АД. Снижение ГЛЖ - это среднесрочная задача лечения, т.к. она увеличивает риск внезапной смерти, инфаркта миокарда, СН. Считают, что ИАПФ обладают не только кардио-, но и ренопротективным действием, возможно через увеличение NО. В последние годы много публикаций посвящено различным клинико-фармакологическим эффектам отдельных ИАПФ. Имеются данные, что они увеличивают образование эндотелием NO, увеличивают кровоток в мозгу, повышают эластичность артерий. В то же время эта группа ЛС не лишена и недостатков. ИАПФ способны задерживать калий (исключение темокаприл), у 15% больных (70% женщины) вызывают кашель за счет накопления в слизистой бронхов кининов (эффективны против кашля НПВС). Каптоприл своей SН группой может связывать цинк и приводит к нарушению вкуса. Считается, что большинство др. ПЭ обусловлены этой группой. В настоящее время идет поиск ИАПФ не дающие кашля. Описаны случаи желтухи, обычно холестатического характера, бронхиальной астмы. Предполагают, что ИАПФ снижают АД не только через снижение А-II, но и за счет блокады эндотелиина (сосудоснижающего фактора). Имеются уже специфические блокаторы эндотелиновых рецепторов.

В соответствии с рекомендацией ВОЗ в 1986 г все антагонисты кальциевых каналов по химическому строению разделены на три группы:

n производные фенилалкиламинов (верапамил);

n производные бензотиазепинов (дилтиазем);

n производные дигидропиридинов (несколько поколений).

Дилтиазем по своим клинико-фармакологической характеристике занимает промежуточное положение между двумя другими АК, но ближе стоит к верапамилу, но вроде бы не влияет на АВ проводимость. Верапамил и дилтиазем редко назначаются для лечения ГБ из-за короткого Т-50. Есть уже верапамил-ретард, дилтиазем-ретард и их применяют при АГ. Наиболее популярными из АК являются производные дигидропиридинов и особенно нифедипины. С 1994 г началась критика этого препарата, т.к. оказалось, что он увеличивает риск преждевременной смерти из-за активации СНС, а это нарушает ритм сердца.

РКМЦ в 1995 г проанализировав данные о нифедипине, рекомендует воздерживаться от его назначения при ГБ или давать не более 40 мг в сутки, если больной его принимает, а также для купирования гипертонического криза. Более оптимистичны предложения о назначении препаратов дигидропиридина II поколения (фелодипин, нимодипин, исрадипин и др.) для лечения ГБ.

Общие фармакологические особенности АК:

n высокий уровень связывания с белками крови (90-99%);

n высокий уровень пресистемного метаболизма;

n подвергаются полностью системному метаболизму;

n не прогнозируемая биодоступность.

Известны и положительные стороны клинико-фармакологического эффекта АК:

n по одной из гипотез в патогенезе ГБ имеет место нарушение функции мембранной СА⁺⁺, Na-АТФ-азы и сопряженного с этим накоплением в сосудах ионообменного кальция;

n достаточно хороший клинический эффект при хорошей переносимости;

n обладает противосклеротическим (в эксперименте) и вазопротекторным действием;

n улучшает диастолическую функцию миокарда;

n обладает (верапамил, дилтиазем) кардиопротекторным и антиагрегантным эффектами;

n не активирует ЮГА.

Кроме того, дигидропридина (нифедипин) обладает токолитическим действием, некоторые (нимодипин) улучшает психическую длительность после инсульта.

Имеются данные, что исрадипин блокирует АПФ. В целом группа дигидропиридинов в научном и практическом плане находится на перепутье. Так, если ранее рекомендовалось воздерживаться от применения нифедипина у беременных из-за возможного действия, то с 1995 г стали рекомендовать лечить АГ у беременных, т.к. препараты обладают токолитическим эффектом. В то же время критика нифедипина требует воздержания от его широкого применения. Что касается кетансерина, урапедила, блокаторов периферических альфа АР и центральных серотониновых рецепторов, а также доксазозина - селективного блокатора альфа -АР, а также ЛС, задерживающие калий (кромакалин и др.), старые препараты гидралазин: миноксидил находят в лечении ГБ ограниченное применение.

Способы выбора ПГС: различают два способа - эмпирический и тестовый.

Эмпирический способ определяется вариантом, тяжестью ГБ, сопутствующими заболеваниями (ИБС, СД, СН, ХПН,ХБ,БА) и пограничными психическими расстройствами и с учетом дополнительных факторов (ожирение, ГЛЖ, гиперлипидемией). Учет всех указанных факторов улучшает выбор индивидуального лечения ГБ. Мы модифицировали этот способ путем создания алгоритма, включающий установление диагноза АГ, выделение далее ГБ, преобладание патогенетического варианта, тяжесть течения по ВОЗ, сопутствующие патология и прогнозируемость переносимости того или иного ПГП. Этот способ включает все этапы мыслительной деятельности врача от диагноза ГБ до выбора препарата.

У молодых лиц при гиперкинетическом варианте ГБ (больше повышено САД, увеличено пульсовое давление, тахикардия), АГ в период климакса, при лабильной ГБ с частыми кризами I типа, ГБ в сочетании со стенокардией, аритмией, с появлением тревоги, страха - предпочтение отдается bАБ, лучше атенолол, при наличии противопоказаний к bАБ - верапамил. Женщинам в менопаузе с АГ предпочтительно назначать моэксиприл (Моэкс Шварц Фарма), т.к. он не оказывает отрицательного влияния на липиды крови:

n уменьшает активность остеокластов, предупреждая остеопороз;

n хорошо взаимодействует с гормонально заместительной терапией;

n удобен в применении (1 раз в сутки);

n эффективно снижает АД.

У пожилых людей, с СН популярны салуретики. При вазоконстрикторном варианте, при рефрактерной ГБ, при сочетании с СД, СН начинать целесообразно с ИАПФ. Рефрактерность к лечению ГБ определяется тогда, когда нормализация АД не наступает при применении трех ЛС в максимальных дозах. При лабильном течении ГБ используют тест с решением задач до и после применения ПГС. При стойком повышении АД подбор препарата проводится по реакции на однократную дозу, хотя это не совсем адекватно.

Лечение ГБ включает:

n коррекция факторов риска;

n не фармакологические методы лечения;

n ступенчатое назначение ПГС или предпочтительно назначение индивидуального лечения.

Оценка лечения проводится:

n по субъективному улучшению состояния, улучшению качества жизни;

n снижением АД в сутки от исходного на 25-30%;

n уменьшение ГЛЖ и положительная динамика со стороны глазного дна, почек.

На симпозиуме по цилазаприлу в Стамбуле, знаток ГБ Buchler высказал следующие перспективы лечения:

n создание ИАПФ не вызывающих кашель;

n использование ингибиторов ренина;

n -«- -«- -«- ангиотензина;

n применение ингибиторов рецепторов эндотелина;

n сохраняют ценность альфа-адренергические средства;

n создание АК, обладающие лучшей биодоступностью и переносимостью.